24 PATOLÓGIA MALÉHO ÚVODU

Dokumenty

PATOLÓGIA MALÉHO ČREVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Divertikulárne ochorenie Meckelov divertikul Crohnova choroba Ožarovanie enteritída Črevný TBC Entero-mezenterický infarkt Chronická ischémia Nádory tenkého čreva

Tenké črevo sa skladá z 2 prvkov: dvanástnika a jejunoileónu. Jejunoileon je druhá časť tenkého pohyblivého čreva, ktorá sa tiahne od duodeno-jejunálneho uhla k ileocekálnej chlopni Bauhin s dĺžkou 5 - 7 m. Je pokrytá mezom nazývaným mezentérium, ktoré predstavuje útvar. peritoneálne spojenie a suspenzia medzi jejunoileónom a zadnou stenou brušnej dutiny. Medzi vrstvy mezentéria patria tepny, lymfatické žily a nervy čreva. Koreň mezentérie má záhyby, záhyby, horizontálne, na úrovni jejuna a vertikálne na úrovni ilea.

Anatomické komponenty vaskularizácie tenkého čreva: horná mezenterická artéria a žila.

1. DIVERTIKULÁRNA CHOROBA Je to zriedkavé ochorenie, ktoré sa vyznačuje výskytom evaginácií v črevnej stene = divertikula. Ovplyvňuje častejšie pôst, jeho mezostenickú hranu.

Colonic diverticula Diagnóza: Klinická: Rádiologicky nesystematizovaný tráviaci trakt: bolesti brucha, nadúvanie, nadúvanie, nevoľnosť, hnačka/zápcha syndróm malabsorpcie (megaloblastická anémia) prechod bária: nepriehľadnosť spojená s črevnou stenou pretrvávanie nepriehľadnosti po vyprázdnení čreva (obrázok) hniezda holubov (podobné ako pri bronchiektázii), pri viacnásobnej divertikulóze.

Komplikácie 1. Krvácanie - externalizované hrivou, bez väčšej rezonancie. 2. Zápal = divertikulitída, anatomopatologicky a klinicky podobná akútnej apendicitíde, najmä s tvarom slepého čreva. 3. Črevná oklúzia - s peridivertikulárnymi prírubami, invagináciou, volvulárna. Liečba: Nekomplikované formy: lekárske ošetrenie a diéta. Formy sprevádzané malabsorpciou: vitamín B12, kyselina listová, železo. AB.

2. ZÁBAVA MECK Definícia: Je to vrodený stav a nie stav získaný. Friedrich Meckel najskôr popisuje v roku 1809 danú nozologickú entitu a upozorňuje na príčiny tráviaceho krvácania. Aj keď sa táto vrodená anomália pozoruje už dlhší čas, v posledných rokoch sa postupne načrtla s rýchlym vývojom prostriedkov na zobrazovacie vyšetrovanie. Meckelov divertikul je úplné (skutočné) divertikulum umiestnené na antimesostálnom okraji tenkého čreva. .

Anatomický obraz Meckelovho divertikula Umiestnený vo vzdialenosti 70 - 100 cm proximálne od šeku, s frekvenciou 0,3 - 3%, predstavuje prst premennej veľkosti s dĺžkou 4 - 10 cm. Pochádza z nedobrovoľnej anomálie omphal-mezenterického kanála, ktorý sa normálne vyhladí v 2. mesiaci vnútromaternicového života. - vyhladzuje sa iba pupočníkový kanál a distálny zostáva otvorený. Toto divertikulum môže mať dve formy:

zadarmo; fixovaný na pupok, mezentérium alebo ileum pomocou vláknitej šnúry (zvyšky omphalomesenterických ciev alebo zápalových prírub), ktorá pokračuje v jej voľnom konci v brušnej dutine, je Meckelov divertikul voľný a v niektorých prípadoch fixovaný uzdečkou, mezou, črevo atď.

Voľný alebo fixovaný divertikul Meckel v peritoneálnej dutine Vyskytuje sa častejšie u mužov. Vo väčšine prípadov je asymptomatická, je zistená náhodne alebo pri pitve. Stáva sa symptomatickým s výskytom komplikácií.

Obrázky komplikovaného Meckelovho divertikula

Komplikácie: A. Divertikulárny vred Meckel: Je častejší u mužov do 20 rokov. Vred, zvyčajne malý, plochý, s hladkými pravidelnými okrajmi, sa nachádza v spodnej časti divertikula, v kontaktnej oblasti heterotopickej sliznice (žalúdočnej alebo dvanástnikovej) so sliznicou čreva. Diagnóza: Klinická: veľké množstvo: rektálne krvácanie - malé množstvo: melena - bolesť: periumbilikálne kŕče, žiadny presný harmonogram - nevoľnosť, vracanie, hnačka, zápcha - objektívna, zriedka zistí malú veľkosť tumoru periumbilikálne - orientačné: pupočníkové abnormality rádiologické: je je prakticky nemožné získať pozitívnu diagnózu. HDI

Rádiologický obraz Meckelovho divertikula Evolúcia: - silné krvácanie - perforácia: - v brušnej dutine = generalizovaná peritonitída - pokrytá = peritonitída dvoma údermi - v inom vnútornom orgáne: ileo-kolika, fistuly ileo-močového mechúra B. Zápal (divertikulitída): podobný anatomo-patologická, klinická a evolučná s akútnou apendicitídou. Preto sa v praxi zvyčajne vykonáva pri slepom čreve, a ak lézia neopodstatňuje príznaky, hľadá sa možné Meckelovo divertikulum. C. Črevná oklúzia spôsobená Meckelianovou príčinou: Po niekoľkých zápalových epizódach sa vyvíja proces adhézie: - uškrtenie slučky dlhým Meckelovým divertikulom

- volvulácia (torzia) okolo vlastnej osi - invaginácia divertikula ako prst na rukavici v ileu, dokonca aj v hrubom čreve. Pacient vykazuje známky oklúzie s rýchlym a silným vývojom: tranzitná zastávka, vracanie, nadúvanie. D. Hernias of Meckel diverticulum (hernia Littre) E. Nádory: - benígne: lipómy, myómy, fibroidy, malígne angiómy: karcinoidy (pozri nádory tenkého čreva), karcinómy, sarkómy. Liečba Meckelovho divertikula: klinová resekcia s segmentálnou resekciou priečneho stehu (enterektómia) rozsiahlejšia a so susedným lymfatickým územím v malígnych léziách.

3. KORHNOVA CHOROBA Môže postihnúť celý tráviaci trakt, ale najbežnejšie lokalizácie sú: - terminálne ileum (30%), - hrubé črevo a konečník (20%), - terminálne ileum + hrubé črevo + konečník (50%) - Ano-perianálne lézie ) (30%) Na rozdiel od RCUH, ktorý je obmedzený na sliznicu, Chronova choroba ovplyvňuje celú stenu tráviaceho traktu.

Klinické formy: 1. Zápalové formy (40%) 2. Stenotické formy (40%) fibrózne formy s koncentrickou stenózou tráviaceho lúmenu. 3. Perforujúce a fistulujúce formy (20%) s výskytom abscesov, perforácií, tráviacich fistúl (napr. Kololeálnej, sigmoidálnej bubliny, ileovaginálnej) alebo análnych fistúl.

Ukázalo sa, že vývoj chronickej choroby v priebehu času siaha od zápalových foriem k stenotickým a perforujúcim formám. Príznaky Chronovej choroby s lokalizáciou v tenkom čreve: Hnačka môže niekedy chýbať Intenzívna bolesť brucha Infekčný syndróm (horúčka, biologické príznaky zápalu) Vývoj stenotických foriem smeruje k subocluzívnemu syndrómu s maximálnym vývojom Konigov syndróm

KONIG syndróm: intenzívna bolesť brucha so spontánnou remisiou nadúvania, po ktorej nasleduje hnačkový debakel (suboklúzia) Zmena celkového stavu: asténia, anorexia, fyzická slabosť, horúčka v rôznej miere, syndróm nedostatku Anoperianálne lézie: abscesy, koncové fistuly, komplexy, atypické. Spondylitída, uveitída, primitívna clerózna cholangitída, niektoré dermatologické prejavy

Biologické príznaky: - Zápalový syndróm: hyperleukocytóza - Anémia, trombocytóza - Hypoalbuminémia (zápalová, malabsorpcia, hnačka) - p-ANCA (anti-cytoplazmatická ihla PMN): častejšia u RCUH, ale prítomná aj v 20% prípadov Chronu - ASCA (Ac anti Saccharomyces Cerevisiae): pozitívny u 50% pacientov. Kombinácia ASCA + p-ANCA nakláňa rovnováhu smerom k Chronovej chorobe. Ileokolonoskopia: - Kompletné vyšetrenie zahŕňa biopsiu makroskopicky normálnych aj patologických oblastí. Môže byť normálna v izolovaných léziách tenkého čreva. Diskontinuálne lézie v normálnych intervaloch slizníc. Afty (podobné ako pri drogovej alebo infekčnej kolitíde). Ulcerácie na geografickej mape alebo hlboké, polyformné Trhliny sliznice Fistuly, stenózy Zachovanie sekrécie slizníc Pseudopolyposa (spôsob zjazvenia vegetatívnych foriem)

Kolonoskopické snímky Chronovej choroby

Histológia: - Môže sa vykonať na kusoch endoskopickej biopsie alebo na operačnom telese - Môže zvýrazniť: - Ulcerácie - Kryptické abscesy - Vilózne nepravidelnosti - Zápalový infiltrát vo vlastnej vrstve - Konjugáty lymfocytov - Epiteloidné granulómy (nakláňajú rovnováhu v prospech Chronovej choroby, nekonštantné) ale (50% prípadov) sú nešpecifické a vyskytujú sa aj pri črevnej tuberkulóze); chýbajú na ECUH, vylučujú túto patológiu.

Závažnosť Chronovej choroby sa hodnotí pomocou CDAI (Chron Disase Activity Index) Zobrazenie: Počet relapsov, bolesti brucha, celkový stav Iné prejavy (kĺbové, očné, perineálne, kožné, horúčka) Potreba antidiarrheálnej liečby Zmeny hmotnosti

Barytový prechod tenkým črevom: Môže byť normálny pri izolovanom poškodení hrubého čreva. Parietálna stuhnutosť. Stenóza, fistuly.

Prechod bária z tenkého čreva pri Chronovej chorobe

2. Videokapsule: Môže byť užitočná pri diagnostike poškodenia tenkého čreva. Má však nižšie náklady ako enteroskener alebo prechod báriom. Je úplne kontraindikovaná v stenotických formách - pred podaním endoskopickej kapsuly vždy existuje prechod báriom.

3.B brucho-panva s kontrastnou látkou: Systematicky potrebné v prípade horúčky alebo lokalizovanej bolesti na zvýraznenie možného abscesu alebo perforácie. Ďalšie indikácie: oklúzia, fistuly, extradigestívne komplikácie. Títo pacienti sú dlhodobo liečení kortikosteroidmi, horúčkou a obranou brucha. nedôsledné!