Akútna post-streptokoková glomerulonefritída u detí

Lekársky expert článku

Akútna post-streptokoková glomerulonefritída (akútna glomerulonefritída, akútna nefritída, postinfekčná glomerulonefritída) - imunokomplexné ochorenie s difúznym ochorením obličiek, glomeruly sa vyskytujú prevažne 10 - 14 dní po streptokokovej infekcii (tonzilitída, impetigo, šarlach). charakterizovaný nefritickým syndrómom.

Kódy ICD-10

N00. Akútny nefrotický syndróm.
N00.0. Akútny nefritický syndróm s malými glomerulárnymi poruchami.
N04. Nefrotický syndróm.

Epidemiológia akútnej glomerulonefritídy u detí

Výskyt post-streptokokovej glomerulonefritídy bol v priemere 32,4 prípadov na 100 000 detí. Väčšina prípadov sporadických epidémií sa vyskytuje zriedka. V zime a na jar je výskyt post-streptokokovej glomerulonefritídy spojený s ARVI, v lete a na jeseň - s pyodermou. V posledných desaťročiach dochádza vo vyspelých krajinách k zníženiu frekvencie glomerulonefritídy na 10 - 15% glomerulonefritídy, čo súvisí so zlepšenými sociálno-ekonomickými podmienkami. V rozvojových krajinách je post-streptokoková glomerulonefritída príčinou 40-70% celej glomerulonefritídy. Maximálny výskyt spadá do predškolského a primárneho veku (5 - 9 rokov), menej ako 5% detí trpí glomerulonefritídou pred dosiahnutím veku 2 rokov. Post-streptokoková glomerulonefritída je u chlapcov dvakrát častejšia. V posledných rokoch Rusko zvýšilo výskyt akútnej post-streptokokovej glomerulonefritídy, ktorá je spojená so zvýšeným výskytom streptokokovej infekcie u detí v dôsledku vzniku kmeňov rezistentných na hlavné antibiotiká používané v klinickej praxi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny akútnej glomerulonefritídy u detí

Etiologický faktor je možné stanoviť v 80 - 90% prípadov akútnej glomerulonefritídy a iba v 5 - 10% - chronických.

Hlavné etiologické faktory akútnej glomerulonefritídy

infekčné.
- Baktérie: streptokok beta-hemolytickej skupiny A, enterokoky, pneumokoky, stafylokoky, Corynebacterium, Klebsiella, Salmonella, Mycoplasma, yersenii, meningokoky.
- Vírusy: hepatitída B, osýpky, Epstein-Barr, coxsackie, rubeola, ovčie kiahne, cytomegalovírus, menej časté - vírus herpes simplex.
- Parazity: malária plazmodium, toxoplazma, schistozómy.
- Huby: Candida.
neinfekčné.
Cudzie bielkoviny.
Sérum.

Najbežnejšou príčinou akútnej glomerulonefritídy u detí je streptokoková infekcia, preto je vo všetkých smerniciach izolovaný akútny poststreptokok GB. Najčastejšie deti 1-3 týždne pred akútnou glomerulonefritídou trpia na angínu, faryngitídu, kožné infekcie, menej častú šarlach. Tieto ochorenia spôsobujú beta-hemolytický streptokok skupiny A, často izolovaný typ M 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 po infekciách horných dýchacích ciest, ako aj kmene typu M 2, 49, 55 po kožných infekciách. Tieto typy sa nazývajú zápal obličiek, z ktorých najbežnejšie sú kmene 12 a 49.

Iné bakteriálne antigény spôsobujú ochorenie menej často.

Vírusové antagonisty spôsobujú v malom percente prípadov akútnu glomerulonefritídu u detí. Pri punkčnej biopsii sa vírusové antigény nachádzajú v imunofluorescenčných usadeninách. Menej dôležitú úlohu v etiológii OGN majú choroby spôsobené prvoky a hubami.

Riešiteľskými faktormi môžu byť: chlad, nadmerné očkovanie, fyzické traumy.

Vrchol akútnej glomerulonefritídy u detí sa vyskytuje na jeseň - zima, pri nízkych teplotách a vysokej vlhkosti.

[8]

Patogenéza akútnej glomerulonefritídy

V patogenéze akútnej glomerulonefritídy u detí možno rozlíšiť dva mechanizmy: imunokomplex a neimunokomplex.

Väčšina skutočnej glomerulonefritídy sú imunokomplexy, zatiaľ čo imunitné komplexy „antigén-protilátka“ sú uložené v glomeruloch. Imunitné komplexy sa môžu tvoriť v obehu cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC) - alebo lokálne v obličkovom tkanive. V srdci tvorby CEC je ochranný mechanizmus zameraný na elimináciu antigénu. V podmienkach nadbytku antigénu sa zvyšuje tvorba protilátok, zvyšuje sa veľkosť komplexov, pôsobia ako doplnok a sú z cirkulácie odstraňované mononukleárnym fagocytovým systémom. Niektoré z imunitných komplexov, ktoré neutrpeli fagocytózu, sa dostávajú krvou do obličiek a ukladajú sa do kapilár glomerulu, čo spôsobuje glomerulonefritídu. K predloženiu CEC vedú aj ďalšie faktory:

veľký endoteliálny povrch kapilár;
veľký objem krvi prechádzajúcej cez glomeruly;
nabíjanie pozitívneho elektrického antigénu, pretože kladne nabité komplexy antigénu sa ukladajú na negatívne nabitej stene glomerulárnych kapilár. Imunokomplex pre glomerulonefritídu sa líši v závislosti od umiestnenia imunitných komplexov (IR), triedy imunoglobulínov a prítomnosti zložiek komplementu v tkanive obličiek.

Imunitné komplexy sa môžu vytvárať a ukladať v obličkách rôznymi spôsobmi a v rôznych glomerulárnych štruktúrach:

z obehu (CEC), zatiaľ čo sú umiestnené subendoteliálne a/alebo mezangiálne;
A K sa môže vytvoriť „in situ“ protilátkami proti glomerulárnym antigénom alebo proti antigénom, ktoré nie sú viazané na glomerulárnu bazálnu membránu. V tomto prípade sú IK subepiteliálne;
imunoglobulíny môžu byť zmenené skôr ako imunokomplexy. Napríklad depozícia polymérnych foriem imunoglobulínu A v mezangiu.

Imunitné komplexy sú priťahované do stredu svojich buniek zápalovej depozície (neutrofily, monocyty, krvné doštičky), ktoré produkujú prozápalové cytokíny (IL-1, TNF, TGF-a). Cytokíny aktivujú akumuláciu vazoaktívnych látok, čo vedie k poškodeniu, vzniku trhlín a zvýšenej priepustnosti bazálnych membrán. Oblička reaguje na poškodenie proliferáciou mezangiálnych a endotelových buniek. Vyvíjajú sa zápalové infiltráty. Zhoršenie kapilárneho endotelu vedie k lokálnej aktivácii koagulačného systému a tvorbe parietálnych trombov, zúženiu lúmenu ciev. V dôsledku zápalu sa vyskytuje hematúria, proteinúria a porucha funkcie obličiek. Obraz akútnej proliferatívnej GB sa vyvíja častejšie s klinickým obrazom ONS.

Pri neimunokomplexovej glomerulonefritíde sa vyvíjajú bunkami sprostredkované imunitné odpovede. V tomto prípade sa hlavná úloha pripisuje výskytu patologického klonu T lymfocytov, ktorý stimuluje nadprodukciu lymfokínov ovplyvňujúcich glomeruly.

Môžu existovať abnormálne klony T lymfocytov, pretože primárne alebo k defektu dochádza pod vplyvom takých imunitných komplexov, ktoré nie sú lokalizované v glomerule, ale majú schopnosť aktivovať abnormálny klon lymfocytov T. Dysfunkcia T buniek podporuje nadprodukciu vazoaktívneho interleukínu. Predmetom vplyvu cytokínov sú glomerulárne epiteliálne bunky zodpovedné za syntézu negatívne nabitých proteoglykánov a sialoproteínu obsiahnutých v glomerulárnej bazálnej membráne. To vedie k strate negatívneho zaťaženia bazálnej membrány (BM) a podocytov. Je tiež možné priamo ovplyvniť neuraminidázu BM, virotoxín. Strata negatívnej záťaže na BM a podocytoch vedie k selektívnej strate veľkého množstva jemne dispergovaných proteínov (hlavne albumínu). Výrazná proteinúria spôsobuje vývoj klinického a laboratórneho syndrómu nazývaného nefrotický (NS).

Pathhomorfológia akútnej glomerulonefritídy

Akútna poststreptokoková glomerulonefritída u detí je charakterizovaná difúznym endokapilárnym proliferatívnym procesom. Proliferácia mezangiálnych a endotelových buniek je vyjadrená v glomerule. Kudrlinky glomerulárnych kapilár vyzerajú opuchnuté a majú zhrubnuté steny. Lúmen kapilár je zúžený. V prvých 4 týždňoch ochorenia v mieste zápalu buniek glomerulu: neutrofily, eozinofily, lymfocyty, makrofágy. Proliferácia epiteliálnych buniek je minimálna. Úzky a zapuzdrený priestor. BM zhrubnuté alebo zriedené, nachádzajú sa v nich slzy.

Elektrónová mikroskopia odhalí veľké usadeniny vo forme hrčiek (IR + C +) umiestnené na vnútornej alebo vonkajšej strane BM a zriedka vo vnútri vo forme hromadných usadenín.

Pri imunohistologickom vyšetrení sa v zložkách stanovia zložky komplementu, rôzne imunoglobulíny (in, M, A, E), streptokokové antigény alebo iné antigény.

Morfologický variant akútnej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom sa najčastejšie prejavuje minimálnymi zmenami u detí. Hovorí sa im choroba „malých podocytových nôh“. Svetelná mikroskopia neumožňuje zistiť patológiu. Iba zavedenie elektrónovej mikroskopie umožnilo štúdium zmien v podocytoch. Elektrónová mikroskopia sa používa na detekciu závažných zmien v podocytoch vo forme deformácie, fúzie a straty malých nôh po celej dĺžke steny kapiláry. Spárujú sa navzájom, malé nožičky vytvárajú vrstvu nerovnomernej hrúbky zakrývajúcu BM.

BM zostáva nezmenený, zachováva si svoju štruktúru a hrúbku. V bunkách tubulárneho epitelu je exprimovaná degenerácia bielkovín a tukov. Je to spôsobené preťažením tubulárneho epitelu masívnou proteinúriou a lipidúriou. Výsledkom liečby glukokortikoidmi je normalizácia podocytovej štruktúry.

Akútna glomerulonefritída s nefritickým syndrómom

Akútny nefrotický syndróm (ONS) je klasickým prejavom akútnej glomerulonefritídy. Najčastejšie ochorejú deti v školskom veku od 7 do 14 rokov. ONS sa vyvíja za 1-6 týždňov po infekcii (častejšie streptokok). V latentnom období zostáva stav detí uspokojivý. Často začnú navštevovať školu, ale potom sa zhoršenie prejaví znova: letargia, malátnosť, strata chuti do jedla.

Hlavné kritériá diagnostiky akútnej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom:

mierny edém na normálnej úrovni bielkovín a albumínu na pozadí rastu BCC;
hypertenzia;
močový syndróm vo forme makro- alebo mikroematúrie, proteinúria menej ako 2 g/deň, neselektívna povaha.

Nástup ochorenia môže byť turbulentný, akútny, s klasickou triádou príznakov: edém, hypertenzia, makrogematúria. Deti sa sťažujú na malátnosť, bolesti hlavy, nevoľnosť, zvracanie, zmenu farby moču, pokles množstva. Stupeň prejavu týchto príznakov je odlišný.

Zriedkavo dochádza k postupnému vývoju ochorenia s malými klinickými a laboratórnymi zmenami.

Počas vyšetrenia sa vždy objaví edém očných viečok, prasníc, bledosť kože v dôsledku cievneho kŕče. Kŕč krvných ciev je tiež vyjadrený na spodnej sietnici. Pacienti sa môžu sťažovať na bolesti hlavy a chrbta, čo sa vysvetľuje zväčšením obličkovej kapsuly v dôsledku ich edému.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenéza hlavných príznakov akútneho nefritického syndrómu

Otjoki

Edém - jeden z hlavných prejavov ONS - sa vyskytuje u 60-80% pacientov. Stupeň prejavu sa môže veľmi líšiť: od ranného edému očných viečok po opuch tváre, prednú brušnú tvár. Veľmi zriedka, ale môže sa u nich vyvinúť kavitárny edém: hydrothorax, hydroperikard, ascit. Počas obdobia opuchu môžu pacienti získať váhu 2 - 5 kg. Nástup edému sa vyskytuje postupne. Sú husté, sedavé.

Mechanizmus tvorby edému:

zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku zníženej glomerulárnej filtrácie - hypervolémie;
retencia sodíka a vody (hyperaldosteronizmus, zvýšená sekrécia ADH);
zvýšená vaskulárna permeabilita v dôsledku streptokokovej aktivity hyaluronidázy, uvoľňovania histamínu a aktivácie systému kalikreín-kinín.

Tvorbu periférneho edému možno považovať za kompenzačný mechanizmus, pretože časť tekutiny v cievnom riečisku sa presúva do tkanív, čím sa znižuje hypervolémia, čo zabraňuje rozvoju komplikácií. S ukladaním tekutín môže byť tiež spojené so zvýšením pečene a sleziny. Edém sa zvyčajne ľahko lieči predpísaním stravy bez solí a diuretík. Trvanie edému je 5-14 dní.

[16], [17], [18]

Vysoký krvný tlak

Vysoký krvný tlak - jeden zo strašných príznakov akútnej glomerulonefritídy (OGN) - sa vyskytuje u 60 - 70% pacientov. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, nevoľnosť, zvracanie. K rozvoju hypertenzie dochádza rýchlo. S najbežnejšími komplikáciami: eklampsia a akútne zlyhanie srdca. Vysoký krvný tlak je systolicko-diastolický, ale s veľkým zvýšením systolického tlaku. Mechanizmus hypertenzie v ONS:

hypervolémia, tj. zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) nastáva v dôsledku zníženej glomerulárnej filtrácie, oneskorenia vo vode a sodíku;
oveľa menšiu úlohu zohráva aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón.

Vzhľadom na to, že hlavným mechanizmom rozvoja hypertenzie je hypervolémia, je ľahké ju liečiť (diéta bez solí, diuretiká), prinajmenšom je potrebné vymenovať antihypertenzíva. Neužívajte lieky, ktoré zvyšujú BCC. Trvanie syndrómu hypertenzie je 7-14 dní.

[19], [20], [21], [22], [23]

Močový syndróm

Oligúria - pokles normálnej diurézy o 20 - 50% normy. Existuje oligúria v dôsledku zníženej glomerulárnej filtrácie a zvýšenej reabsorpcie vody a sodíka, vývoja „antidiurézy“ a zvýšenej sekrécie ADH. Relatívna hustota moču je vysoká. Oligúria sa vyskytuje v prvých dňoch ochorenia a trvá 3 - 7 dní.

Hematúria - jeden z hlavných prejavov močového syndrómu - sa vyskytuje u 100% pacientov. Makrogematúria sa nachádza na začiatku ochorenia u 60 - 80% pacientov a jej závažnosť postupne klesá až do 3. - 4. týždňa. U väčšiny pacientov sa hematúria úplne zastaví do 8. týždňa, avšak v niektorých prípadoch zostáva mikrohematria 6-12 mesiacov.

Hematúria je spojená so zvýšenou permeabilitou BM, jej prasknutiami. V moči sa objavujú dysmorfné erytrocyty (modifikovaný, nepravidelný tvar), čo je spôsobené ich glomerulárnym pôvodom. Môžu sa vyskytnúť aj valce s erytrocytmi.

Proteinúria je jedným z hlavných znakov poškodenia obličiek, vo všetkých prípadoch je potrebné stanoviť dennú stratu bielkovín. Normálne je to 100 - 200 mg/deň. Pri ONS sa denná proteinúria pohybuje medzi 1 a 2,5 g/deň. Proteín stratený v moči plastového pôvodu a obsahuje malé a veľké bielkoviny, tj neselektívnu proteinúriu. Hnacím mechanizmom proteinúrie sú štrukturálne zmeny v bazálnej membráne (zväčšenie pórov, praskliny) a funkčné zmeny (strata záporného zaťaženia). Proteinúria postupne klesá až do druhého alebo tretieho týždňa choroby. Predĺžená proteinúria do 1,5-2 g/deň je zlým prognostickým znakom.

Leukocytóza s ONS sa môže vyskytnúť v prvom týždni ochorenia a má abakteriálnu povahu. Vysvetľuje to aktívny imunitný zápal so zapojením neutrofilov, lymfocytov a monocytov do centra zápalu v 1. - 2. týždni.

Valec môže byť prítomný (30-60%) v počiatočnom období. Vďaka svojej štruktúre sú valce tubulárnym proteínom (tamm-Horsfall uroproteín) so začlenením tvarových prvkov, epitelových buniek, detritu. Pri OGN sa môžu objaviť erytrocyty, zrnité valce.