Autozomálna recesívna renálna polycystóza (PKRAR)

Sprievodca diagnostikou a liečbou autozomálnej recesívnej polycystózy (PKRAR)

Definícia
Epidemiológia
Diagnóza - a. Klinické kritériá

Odlišná diagnóza
Genetické aspekty - etiológia
1. Rizikové a genetické poradenstvo
2. Prenatálna diagnostika
Manažment - možnosti liečby
Vývoj a prognóza

Autozomálna recesívna renálna polycystóza je najbežnejšou formou cystickej choroby obličiek, ktorá sa vyskytuje u kojencov alebo malých detí, líši sa od autozomálne dominantnej polycystózy, ktorá sa vyvíja u starších skupín obyvateľstva.

Tento stav ovplyvňuje obličky aj pečeň. Na úrovni obličiek je výrazná hyperplázia epitelu zberných kanálikov nefrónu, epitel, ktorý mení svoju funkciu z resorpčnej na sekrečnú. Hyperplázia epitelu spolu s nadmernou sekréciou spôsobujú významné rozšírenie zberných kanálikov.

Poškodenie pečene sa vyskytuje vo všetkých prípadoch a spočíva v periportálnej fibróze a ektázii žlčových ciest. Postupom času sa vyvinie fibróza pečene a portálna hypertenzia

2. Epidemiológia:

PKRAR je iná choroba rozšírená od 1 do 1 000 novorodencov vo Fínsku, od 1 do 6 000 až 1 až 55 000 v iných geografických oblastiach.

Klasifikácia:

Blyth a Ockenden klasifikujú PRAR podľa spôsobu a veku, v ktorom sa prejavuje, do 4 skupín:

Perinatálna forma pri ktorých je v živote maternice prítomná významná nefromegália, ktorá sťažuje pôrod. Dilatácia záchytných potrubí je prítomná v 90% prípadov, čo vedie rýchlo k významnému zlyhaniu obličiek, často s rýchlou smrťou. Bežná je pľúcna hypoplázia, oligohydramnióny, alebo Potterova fácia.

Novorodenecká forma je charakterizovaná nefromegáliou od narodenia a miernym poškodením pečene. Smrť nastáva o niekoľko mesiacov v dôsledku zlyhania obličiek.

Infantilná forma stane sa symptomatickým po niekoľkých mesiacoch života, pri detekcii veľkých obličiek a hepatosplenomegálie, vyvolanej rozšírením zberných rúrok a periportálnou hepatálnou fibrózou. V priebehu času dôjde k zlyhaniu obličiek a/alebo portálnej hypertenzii. Smrť sa zvyčajne vyskytuje v dospievaní.

Juvenilná forma sa prejavuje v popredí od 6 mesiacov do 5 rokov, s hepatosplenomegáliou a portálnou hypertenziou a hypersplenizmom. Poškodenie funkcie obličiek chýba alebo je mierne. Čas použiteľnosti v 80% prípadov je 15 rokov.

3. Diagnostický:

A. Klinické kritériá:

Klinické prejavy sú veľmi rozmanité, od akútnych foriem, ktoré spôsobujú smrť v novorodeneckom období, až po latentné formy, v ktorých je diagnóza stanovená počas dospievania.

V klinickom obraze sú dve kategórie prejavov s rôznou závažnosťou:

U detí, u ktorých sa vyvinie zlyhanie obličiek v ranom veku, sa zvyčajne nevyvinú pečeňové prejavy, zatiaľ čo u detí, u ktorých sa na začiatku vyvinie stredne ťažké alebo mierne poškodenie funkcie pečene, zvyčajne po rokoch vývoja zomierajú na závažné ochorenie pečene.

Po narodení sa okrem nefromegálie vyskytuje zlyhanie obličiek, vysoký krvný tlak, často závažné a infekcie močových ciest. Poškodenie pečene môže byť asymptomatické alebo sa môže prejaviť ako portálna hypertenzia, cholangitída, infekcie žlčových ciest.

B. Paraklinické kritériá:

• Brušný ultrazvuk zvýrazňuje zväčšené obličky v objeme a prítomnosť cystických útvarov, zvýrazňuje ektáziu žlčových ciest, heterogénnu pečeň a možné príznaky portálnej hypertenzie.

• Rprázdna brušná adiografia, intravenózna urografia.

• Počítačová tomografia s kontrastnou látkou sa odporúča cvičiť zvyčajne po dosiahnutí veku 5-7 rokov.

• Magnetická rezonancia dá sa to praktizovať ako in utero, tak aj po narodení. Má vyššiu vernosť ako ultrazvuk.

• Histológia odhaľuje množstvo cystických dilatácií, usporiadaných radiálne, vyvinutých v predĺžení zberných trubíc.

• Biopsia ukazuje biliárnu dysgenézu s mnohonásobnými a rozšírenými žlčovodmi a fibrózu portálnych priestorov.

4. Diferenciálna diagnostika:

jednoduchá obličková cysta;
cystická dysplázia obličiek;
polycystické ochorenie obličiek PKRAR;
medulárna choroba obličiek: dreňová hubovitá oblička;
získané cystické ochorenie (spojené s dialýzou);
cysty obličiek pri dedičných malformačných syndrómoch (tuberózna skleróza);
glomerulo-cystická choroba;
extraparenchymálne obličkové cysty (pyelokalikálne, lymfangitické cysty lokalizované v jamke).

5. Genetické aspekty:

Gén zodpovedný za toto ochorenie sa nazýva PKHD1 (polycystické ochorenie obličiek a pečene 1), nachádza sa na krátkom ramene chromozómu 6 (6p12.2), prenáša sa podľa autozomálne recesívneho modelu a špecifikuje proteín nazývaný fibrocystín alebo polyduktín. U pacientov s autozomálne recesívnou polycystózou obličiek bolo identifikovaných viac ako 270 mutácií v géne PKHD1.

Rizikové a genetické poradenstvo:

Choroba sa prenáša autozomálne recesívne, riziko je ¼ pre pár, ktorý už má postihnuté dieťa.

Prenatálna diagnostika

Predpôrodný ultrazvuk vykazuje veľké obličky, hyperechoické a v závažnejších formách prítomnosť oligoamniónu. Ultrazvukové vyšetrenie sa odporúča doplniť zobrazením magnetickou rezonanciou.

6. Správa:

Možnosti liečby:

Za pacientom by mal nasledovať detský nefrológ.

Terapeutické opatrenia závisia od typu a závažnosti prejavov.

Pri obličkových prejavoch: hypertenzia (podávanie konverzných enzýmov), konzervatívna liečba zlyhania obličiek (režim obmedzujúci bielkoviny, suplementácia bikarbonátmi, predpisovanie vitamínu D, Ca), príprava na dialýzu a transplantáciu obličky.

Pre pečeňové prejavy: aspirín je zakázaný v prípade portálnej hypertenzie. Nevysvetliteľné horúčkovité epizódy môžu naznačovať infekciu žlčových ciest (vhodná antibiotická liečba), gastrointestinálne krvácanie si vyžaduje špecializované nemocničné prostredie. Môže byť potrebná porto-systémová odchýlka.

Liečba konečného štádia ochorenia obličiek spočíva v dialýze a transplantácii obličky.

7. Vývoj a prognóza:

Zlyhanie obličiek je hlavnou komplikáciou, ale terminálne štádium sa vyskytuje okolo 15. roku života.

Približne 30% pacientov s novorodeneckými prejavmi po narodení rýchlo klesá v dôsledku ťažkej hypoplázie pľúc a sekundárneho zlyhania dýchania.

Ioan Sabău

ARPKD, PDK, infantilná polycystická choroba obličiek, polycystická choroba novorodenca, hamartomatózna forma polycystickej choroby obličiek, polycystická choroba obličiek, Potter typu I, chromozóm 6, PKHD1, perinatálna ARPKD, neonatálna ARPKD, infantilná ARPKD, juvenilná ARPKD

Klinická definícia

Autozomálna recidívna renálna polycystóza je najbežnejšou formou cystickej choroby obličiek, ktorá sa vyskytuje od útleho veku alebo u malého dieťaťa, a líši sa od autozomálne dominantnej polycystózy, ktorá sa vyvíja u starších skupín populácie.

PKRAR alebo polycystické ochorenie obličiek je dedičné ochorenie, pri ktorom nie sú postihnutí rodičia a penetrácia do súrodenca je 25% bez ohľadu na pohlavie, s rôznymi klinickými prejavmi od prípadu k prípadu. Frekvencia heterozygotov sa odhaduje na jedného zo 70.

Poškodenie pečene sa vyskytuje vo všetkých prípadoch a spočíva v periportálnej fibróze a ektázii žlčových ciest. Postupom času sa vyvinie fibróza pečene a portálna hypertenzia.

Klasifikácia

Blyth a Ockenden klasifikujú PRAR podľa spôsobu a veku, v ktorom sa prejavuje, do 4 skupín: perinatálna, neonatálna, infantilná a juvenilná.

Perinatálna forma, v ktorej je v živote maternice prítomná významná nefromegália, ktorá sťažuje pôrod. Dilatácia záchytných potrubí je prítomná v 90% prípadov, čo vedie rýchlo k významnému zlyhaniu obličiek, často s rýchlou smrťou. Bežná je pľúcna hypoplázia, oligohydramnióny, či Potterova fácia.

Novorodenecká forma je charakterizovaná nefromegáliou od narodenia a miernym poškodením pečene. Smrť nastáva o niekoľko mesiacov v dôsledku zlyhania obličiek.

Infantilná forma sa stáva symptomatickou po niekoľkých mesiacoch života, keď detekuje veľké obličky a hepatosplenomegáliu vyvolanú rozšírením zberných trubičiek a periportálnou hepatálnou fibrózou. V priebehu času dôjde k zlyhaniu obličiek a/alebo portálnej hypertenzii. Smrť sa zvyčajne vyskytuje v dospievaní.

Juvenilná forma sa prejavuje v popredí od 6 mesiacov do 5 rokov, s hepatosplenomegáliou a portálnou hypertenziou a hypersplenizmom. zlyhanie obličiek chýba alebo je mierne. Čas použiteľnosti v 80% prípadov je 15 rokov.

Frekvencia ochorenia

PKRAR je iná choroba rozšírená po celom svete od 1 z 1 000 novorodencov vo Fínsku po 1 z 6 000 až 1 z 55 000 v iných geografických oblastiach.

Genetické aspekty

Klinické príznaky

Klinické prejavy sú veľmi rozmanité, od akútnych foriem, ktoré spôsobujú smrť v novorodeneckom období, až po latentné formy, v ktorých je diagnóza stanovená počas dospievania.

V klinickom obraze sú dve kategórie prejavov s rôznou závažnosťou:

Po narodení sa okrem nefromegálie (zväčšený objem obličiek) vyskytuje zlyhanie obličiek, hypertenzia, často závažné a infekcie močových ciest. Poškodenie pečene môže byť asymptomatické alebo sa môže prejaviť ako portálna hypertenzia, cholangitída, infekcie žlčových ciest.

Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy

Klinická diagnóza vyžaduje potvrdenie prostredníctvom rôznych paraklinických vyšetrení:

• Ultrazvuk zvýrazňuje zväčšené obličky v objeme, ako aj prítomnosť cystických útvarov.

• Rádiologické vyšetrenia zahŕňajú: prázdnu brušnú rádiografiu, intravenóznu urografiu a ezofagogografiu.

• Počítačová tomografia - s kontrastnou látkou sa odporúča cvičiť zvyčajne po dosiahnutí veku 5-7 rokov.

• Magnetická rezonancia sa dá praktizovať ako in utero, tak aj po narodení. Oceňuje sa pre svoju väčšiu vernosť ako ultrazvuk.

• Renálny scintigram dokončuje zobrazovacie vyšetrenia.

• Histológia odhaľuje množstvo cystických dilatácií, usporiadaných radiálne, vyvinutých v predĺžení zberných trubíc.

• Ultrazvuk pečene ukazuje ektáziu žlčových ciest, heterogénnu pečeň a možné príznaky portálnej hypertenzie.

• Biopsia ukazuje biliárnu dysgenézu s mnohonásobnými a rozšírenými žlčovodmi a fibrózu portálnych priestorov.

Genetické rady

Choroba sa prenáša autozomálne recesívne, riziko je ¼ pre pár, ktorý už má postihnuté dieťa.

Prenatálna diagnostika

Vývoj a prognóza

Zlyhanie obličiek je hlavnou komplikáciou, ale terminálne štádium sa zriedka vyskytuje pred dosiahnutím veku 15 rokov. V tomto veku je 20 - 30% pacientov na dialýze a po 20 rokoch má väčšina zlyhanie obličiek.

Približne 30% pacientov s novorodeneckými prejavmi po narodení rýchlo klesá v dôsledku ťažkej hypoplázie pľúc a sekundárneho zlyhania dýchania.

Po zdokonalení metód prenatálnej diagnostiky sa včas diagnostikujú veľmi závažné formy s krátkym prežitím a praktizuje sa potrat.

Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení

Za pacientom by mal nasledovať detský nefrológ.

Terapeutické opatrenia závisia od typu a závažnosti prejavov.

Pre obličkové prejavy: hypertenzia (účinná odpoveď po podaní konverzných enzýmov), konzervatívna liečba zlyhania obličiek (režim obmedzujúci bielkoviny, suplementácia bikarbonátmi, predpisovanie vitamínu D, Ca), príprava na dialýzu a transplantáciu obličky.

Liečba konečného štádia ochorenia obličiek spočíva v dialýze a transplantácii obličky.