Rakovina prsníka a tehotenstvo

Rakovina prsníka (rakovina prsníka) je najbežnejšia malignita diagnostikovaná počas tehotenstva (1 prípad na 3 000 tehotenstiev).

Diagnóza sa stanoví klinickým vyšetrením, biopsiou (histologické vyšetrenie), mamografiou a ultrazvukom, prípadne zobrazením magnetickou rezonanciou. Diagnóza je zložitá z dôvodu fyziologických zmien v tehotenstve prsníkov.

Hmatateľná, viac či menej citlivá masa, zmena kože, jednostranný krvavý výtok by mali vzbudiť podozrenie na diagnostiku rakoviny prsníka. Niekedy možno nájsť rodinnú anamnézu rakoviny prsníka.

Zobrazovacie (mamografické) a diagnostické (biopsia), ako aj chirurgické zákroky by sa mali vykonávať rovnakým spôsobom ako u netehotnej ženy.

Zobrazovacie vyšetrovania

Mamografia sa musí robiť obojstranne, s ochrannou brušnou zásterou.

Ultrazvuk je veľmi užitočné vyšetrenie a dokáže rozlíšiť medzi pevnou formáciou a cystickou.

V prípadoch, keď je diagnostika zložitá, je možné použiť zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI). Použitie gadolínia sa neodporúča, pretože je nefrotoxické pre plod.

Diagnostické

Punkcia pomocou biopsie s hrubou ihlou je diagnostickou metódou voľby (s citlivosťou 90%). Punkcia aspirácie jemnou ihlou sa neodporúča.

Najbežnejším histologickým typom je invazívny duktálny karcinóm. Na charakterizáciu malígneho nádoru je užitočná imunohistochémia (ER, PR, HER2, Ki67).

Zápalové rakoviny môžu spôsobiť diagnostické ťažkosti. Ak zápalové javy neprodukujú antibiotikum, vykoná sa kožná biopsia.

Diagnostické vyšetrenia a chirurgické zákroky nemajú vplyv na zdravie plodu.

STAGING

Štúdie rakoviny prsníka sa v tehotenstve uskutočňujú rovnakým spôsobom ako ženy, ktoré nie sú tehotné.

Pravidelne je možné vykonať rádiografiu hrudníka a ultrazvuk pečene. Scintigrafia kostí sa v prípade potreby odloží po narodení. MRI sa bude odporúčať opatrne.

Identifikácia a vyrezanie sentinelového uzla sa uskutoční iba pomocou Tc⁹⁹. Bude sa podávať injekciou ráno, aby sa skrátil čas a dávka ožiarenia. Používanie farbív (metylénová modrá, izosulfán) je kontraindikované z dôvodu rizika alergických alebo anafylaktických reakcií matky a neznámych účinkov na plod.

Terapeutické správanie

Multidisciplinárny tím (zložený z pôrodníka, lekárskeho onkológa, chirurga gynekológa a rádioterapeuta) musí po konzultácii prispôsobiť terapeutické správanie podľa veku tehotenstva a požiadavky pacientky.

Liečba rakoviny prsníka diagnostikovanej počas tehotenstva sa upraví podľa klinického štádia pri prezentácii a trimestra gravidity.

Chirurgický zákrok (mastektómia, konzervatívny chirurgický zákrok, identifikácia a excízia sentinelovej uzliny, axilárna lymfadenektómia) a anestézia môžu byť bezpečne vykonané počas celého tehotenstva.

Monitorovanie plodu by sa malo vykonávať pred a po operácii, niekedy dokonca aj pred operáciou.

Pooperačne sa podajú tokolytiká, v prípade bolestivých kontrakcií maternice sa vykonajú analgetiká a tromboembolická profylaxia s ohľadom na prokoagulačný stav tehotenstva.

Rakovina prsníka v prvom trimestri tehotenstva

V prípadoch, keď je rakovina prsníka diagnostikovaná v prvom trimestri tehotenstva, môže multidisciplinárny tím (gynekológ) odporučiť terapeutický potrat. Rozhodnutie bude individualizované a bude prijaté až po úplnej informácii o pacientovi.

Terapeutické potraty sa odporúčajú z dôvodu rizika ovplyvnenia produktu počatia sekundárne po navrhovanej liečbe. Terapeutický potrat však nezlepšuje prognózu rakoviny prsníka.

Po vykonaní terapeutického potratu musí lekár dodržiavať rovnaké terapeutické zásady pri liečbe rakoviny prsníka ako u tehotnej ženy.

Multidisciplinárny tím (lekársky onkológ) nesmie indikovať chemoterapiu v prvom trimestri tehotenstva, ak si pacientka želá v tehotenstve pokračovať.

Ak je tehotnej žene diagnostikovaná rakovina prsníka I. stupňa a je informovaná multidisciplinárnym tímom, môže sa rozhodnúť pre konzervatívny alebo radikálny chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba rakoviny prsníka v tehotenstve musí zodpovedať rovnakým štandardom ako tehotné ženy.

Ak pooperačné patologické prehodnotenie neodporúča systémovú terapiu, bude pacient sledovaný na základe individualizovaných klinických odporúčaní. Ak však patologické prehodnotenie odporúča systémovú terapiu, tehotná žena bude odoslaná k onkológovi na predpísanie tejto liečby až po 14 týždňoch tehotenstva.

Chemoterapia je bezpečná pre plod v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Na základe prognostických faktorov sa odporúčajú rovnaké vhodné režimy a dávky pre biológiu nádorov. Chemoterapia je kontraindikovaná v prvom trimestri gravidity z dôvodu rizika teratogenézy plodu. Chemoterapia sa nebude podávať po 35. týždni.

Diaľkové hodnotenie detí vystavených chemoterapii in utero neodhalilo nedostatky v neuromotorickom a kognitívnom vývoji alebo organické abnormality alebo zhubné nádory.

Hormonálna terapia a anti-Her2 terapia sú v tehotenstve kontraindikované.

Rakovina prsníka diagnostikovaná v druhom a treťom trimestri tehotenstva

Pre rakovinu prsníka diagnostikovanú v druhom a treťom trimestri sa liečebný plán stanoví podľa štádia ochorenia. Multidisciplinárny tím stanoví poradie začatia lokálnej alebo systémovej terapie. Pri ochorení I. stupňa je možné začať chirurgickou excíziou, po ktorej nasleduje systémová terapia.

Ak je rakovina prsníka diagnostikovaná v štádiách II alebo III, v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva, multidisciplinárny tím odporučí chemoterapiu s následnou chirurgickou liečbou. Radiačná terapia, ak je súčasťou liečebného plánu, by sa mala po narodení odložiť. Radiačná terapia je kontraindikovaná v treťom trimestri tehotenstva.

V prípade rakoviny prsníka diagnostikovanej počas tehotenstva môže multidisciplinárny tím označiť ako prvú možnosť modifikovanú radikálnu mastektómiu, ktorá má výhodu, že vo väčšine prípadov nevyžaduje ďalšiu rádioterapiu.

Konzervatívna liečba môže byť možnosťou u pacientov s diagnostikovaným karcinómom prsníka na konci druhého trimestra alebo na začiatku tretieho trimestra tehotenstva, keď sa má rádioterapia odložiť na dobu po narodení, pretože je dôležité riziko pre plod po rádioterapii.

Ak bol chirurgický zákrok vykonaný v prvom alebo druhom trimestri a rádioterapia sa nedá odložiť po pôrode, je možné ho bezpečne vykonať v prvých dvoch trimestroch.

Narodenie sa oneskorí, kým sa nedosiahne zrelosť pľúc plodu, aby sa zabránilo iatrogénnej nedonosenosti. Spôsob narodenia bude založený na pôrodníckych indikáciách.

Predčasný pôrod nezlepšuje prognózu. Pôrod musí prebiehať na jednotke úrovne 3. Musí sa plánovať po 37 týždňoch (aby sa predišlo komplikáciám súvisiacim s nedonosením) a spôsob pôrodu bude závisieť od pôrodníckych indikácií.

Posledná cytostatická liečba by mala byť naplánovaná 3 týždne pred narodením, aby sa umožnila obnova hematogénnej drene.

Placenta sa bude po narodení vyšetrovať histopatologicky (nízke riziko metastáz).

Ablácia sa odporúča pacientkam liečeným systémovo alebo chemoterapiou počas tehotenstva.

Tehotenstvo po rakovine prsníka

Pred plánovaním nového tehotenstva musí lekár indikovať čakaciu dobu 2,5 roka po ukončení liečby. U žien liečených na rakovinu prsníka sa môžu používať techniky asistovanej reprodukcie.

Väčšina recidív choroby sa vyskytuje v prvých dvoch rokoch po liečbe. Váš lekár neodporučí pokračovanie tehotenstva počas liečby tamoxifénom kvôli možným teratogénnym účinkom.

V prípade pacientok liečených na rakovinu prsníka je hormonálna antikoncepcia kontraindikovaná, odporúčania sa všeobecne týkajú „bariérových“ metód.

Informácie poskytol Emel Nuraltay, Špecialista na pôrodníctvo a gynekológiu, primár pôrodnícko-gynekologického oddelenia v klinickej nemocnici Sanador.