chirurgická semiológia hrubého čreva

Dokumenty

CHIRURGICKÁ SEMIOLÓGIA COLONU

CHIRURGICKÁ SEMIOLÓGIA SLUŽOBNÉHO KURZU 5

CHIRURGICKÁ SEMIOLÓGIA KURZU KOLÓNOV 5 DIVERTIKULÓZA KOLÓNOV Divertikuly hrubého čreva sú vaky rôznych rozmerov od jedného mm do jedného cm, tvorené kýlami alebo vakovitými výbežkami mimo lúmenu, sliznice hrubého čreva. Prítomnosť jedného alebo viacerých divertikulov v kolónii sa nazýva divertikulóza hrubého čreva.

Existujú dva typy divertikulov:

pravda (vrodená), obsahuje všetky vrstvy steny normálnej kolónie; sú jedinečné,

vyhľadajte na úrovni kontroly alebo na stúpajúcom dvojbodke;

chyby vyplývajúce z herniácie sliznice medzi svalovými vláknami črevnej steny; divertikulitída predstavuje zápal divertikulárnej úrovne.

zvýšený tlak spôsobuje hypertrofiu hrubého čreva;

svalová hypertrofia a zmena štruktúry kolagénu sú spojené s nevyhovujúcou stenou kolónie s tvorbou diverticula kolónie.

Výkaly vo vnútri divertikulárneho vaku nemožno vylúčiť z dôvodu nedostatku svalov; tak sa tvoria tvrdé betóny (výkaly), ktoré priamym mechanickým pôsobením ulcerujú sliznicu a spôsobujú divertikulárny zápal

s lokálnou lymfangitídou. Mikrotraumy divertikulárnej sliznice uprednostňujú penetráciu anaeróbnych zárodkov v hrúbke divertikulárnej steny s difúznym zápalom a následne segmentovým zhrubnutím s tvorbou sklerolipomatózy. Pri lokalizovanej alebo generalizovanej peritonitíde môže dôjsť k prasknutiu divertikulárnej steny. Divertikulitída sa vyskytuje v sigmoidei u 65% pacientov, divertikulitída sa vyskytuje v tomto segmente hrubého čreva v 90% prípadov; divertikulitída je zriedkavá v pravom hrubom čreve v 5% prípadov.

Výskyt divertikulózy priamo súvisí s vekom: 5% vo veku 40 rokov, 30% vo veku 60 rokov a asi 65% vo veku 80 rokov; účinok sa vyskytuje prevažne u žien, ale vyskytuje sa pomerne často u mužov. Symptomatológia:

Divertikulóza hrubého čreva - pri absencii zápalu je často bez príznakov. Divertikuly môžu niekedy spôsobiť difúznu bolesť brucha, zápchu, plynatosť a ťažkú ťažkosť; divertikulitída - charakterizovaná miernou bolesťou brucha, zvyčajne lokalizovanou v ľavej ilickej fosse, sprevádzaná dočasnými poruchami

črevný tranzit: buď zvýraznenie staršej zápchy, alebo výskyt falošnej hnačky so zápalom sliznice. Pacient je horúčkovitý, má tachykardiu, príznaky peritoneálneho podráždenia, brušnej distenzie spôsobenej ileom, absencie alebo zníženia črevných zvukov.,

niekedy je prítomná hmatateľná hmota nádoru (ak je významná peridivertikulitída), pred nádorom je možné cítiť citlivé a tuhé zostupné hrubé črevo (kolikálna šnúra).

Blízkosť sigmoidného hrubého čreva k močovému mechúru môže spôsobiť perivikálny zápal s prejavmi močových symptómov (pollakiúria a dyzúria). Anorexia a nauzea sú nešpecifické príznaky. Divertikulárne krvácanie - to predstavuje. 30-50% dolných tráviacich krvácaní. Divertikulárne krvácanie sa vyskytuje menej často ako prvý príznak neznámej divertikulózy; zvyčajne mu predchádza frustrujúca symptomatológia divertikulitídy.

Klinicky sa krvácanie prejavuje buď vo forme bohatých červenokrvných rektorátov, alebo vo forme melenicky vyzerajúcej stolice, keď je množstvo krvi menšie a bolo vystavené degradačnému pôsobeniu črevnej flóry. Špeciálne pre

Divertikulárne krvácanie má opakujúcu sa povahu v intervaloch od 2 dní do 4 mesiacov.

Komplikovaná divertikulitída - vyskytuje sa v dôsledku akútnej alebo subakútnej divertikulitídy a zahŕňa: absces, peritonitídu, fistuly, črevnú oklúziu.

Kolonoskopia ukazuje otvory na penetráciu do divertikula, čo je stupeň atrofie sliznice hrubého čreva. U pacientov s masívnym aktívnym krvácaním je často ťažké vykonať kolonoskopiu, pretože vizualizácia je zlá. V situáciách, keď je možný výplach kolónií, môže byť kolonoskopia účinná pri lokalizácii krvácania. Ak však aktívne krvácanie pretrváva, je potrebné upustiť od kolonoskopie.

Benígne nádory Črevné polypy Pojem polyp „označuje akúkoľvek léziu, ktorá vyčnieva do lúmenu kavitárneho orgánu. Slovo je odvodené z latinského polypu, čo znamená niekoľko stôp.“ Tento typ polypu je len jedným z mnohých makroskopických aspektov, ktoré existujú. Môžu byť sediace alebo pedikulárne. Líšia sa veľkosťou, tvarom a správaním, sú vrodené alebo získané, benígne alebo malígne, symptomatické alebo asymptomatické, singulárne, lokalizované alebo sa šíria po sliznici hrubého čreva.

-benígne polypy: metaplastické polypy (hyperplastiky), hamartomatózne polypy, zápalové polypy, benígny lymfoidný olipus.

Skutočnú frekvenciu polypov v hrubom čreve je ťažké určiť, mnoho pacientov je bez príznakov. Existuje len málo štúdií uskutočňovaných na takých subjektoch, v ktorých sa na diagnostické účely vykonávali proktosigmoidoskopy a irigografy. výskyt

polypy v týchto štúdiách sa pohybujú od 2,9 do 11,5% u pacientov s jedným vyšetrením, čo sa zvyšuje na 20% pri ročných vyšetreniach a u ľudí starších ako 45 rokov.

Presnejšie údaje sme získali kolonoskopiou alebo báriovými klystírami s dvojitým kontrastom. Skríning asymptomatickej populácie pomocou testu krvnej kultúry ukazuje incidenciu adenomatóznych polypov 0,2 - 1,4%, tieto výsledky nemusia odrážať pravdu, pretože nie všetky polypy krvácajú v čase skríningu.

Štúdie preukázali, že väčšina adenómov sa nachádza na sigmoidnom hrubom čreve a konečníku, po zavedení flexibilného kolonoskopu v súčasnej lekárskej praxi sa pozorovalo, že adenómy sa častejšie nachádzajú v sigmoidei, za ktorým nasleduje zostupné hrubé črevo. ale ich frekvencia rastie s vekom, celkový výskyt je 36,9% u mužov a 28,7% u žien.

Tubulárny adenóm je najbežnejšou histologickou formou (70 - 80%), po ktorej nasleduje tubulovilárny a vilový adenóm. Keď polyp stúpa na objeme, zväčšuje sa

riziko malígnej transformácie a vilózne polypy majú vyššie riziko malignity v porovnaní s inými histologickými typmi. Symptomatológia adenomatóznych polypov závisí od veľkosti, počtu, umiestnenia a stupňa vilovej zložky: môžu byť asymptomatické, ich detekcia sa vykonáva pomocou sigmoidokolonoskopie, báriového klystíru s dvojitým kontrastom, krvnej kultivácie (v rámci skríningového programu).

Príznaky sú zriedkavé a zahŕňajú:

- krvácanie - charakter stratenej krvi závisí od lokalizácie polypu, príležitostne sa stretávame s anémiou v dôsledku chronického krvácania, zriedka je krvácanie silné;

- hnačka a strata hlienu - sú bežnejšie u veľkých polypov, ktoré sa nachádzajú distálne a vilózne;

- brušná kolika - zriedkavá, daná intestinálnou invagináciou alebo zúžením lúmenu čreva hmotou nádoru; vilózne adenómy nachádzajúce sa v sigmoidei, môžu dať

tenesmus, strata hlienu a inkontinencia. SEMIOLÓGIA RAKOVINY COLON Vo väčšine krajín je rakovina hrubého čreva druhou najčastejšou príčinou úmrtia na rakovinu po rakovine pľúc. Kolorektálny karcinóm má na celom svete nerovnomerné rozloženie. Najvyššia incidencia sa vyskytuje v krajinách západnej Európy a Severnej Ameriky, priemerná prevalencia vo východnej Európe a najnižšia miera v Ázii, Afrike a Južnej Amerike. Desaťročie veku, ktoré je najčastejšie postihnuté rakovinou hrubého čreva, je 60 - 69 rokov; Všeobecne sa výskyt ochorenia zvyšuje s vekom.

pokiaľ ide o pohlavie, distribúcia je približne rovnaká, s miernou prevahou u žien (3: 2 vo Veľkej Británii, 9: 7 v USA).

Topografická distribúcia: približne 50% rakoviny hrubého čreva sa nachádza v sigme, 25% na pravom hrubom čreve (kontrola a stúpanie) a 25% na priečnom hrubom čreve, flexia.

slezina, klesajúce hrubé črevo a ohyb pečene (v zostupnom poradí podľa frekvencie). Zatiaľ nie je známy základný proces rakoviny v hrubom čreve.

Zdá sa, že faktory životného prostredia sú dôležitejšie: je dokázané, že výskyt rakoviny hrubého čreva a konečníka je vysoký v sofistikovaných spoločnostiach. “Teda: zvýšené riziko ochorenia súvisí so západnou stravou s nízkym obsahom vlákniny; rizikovým faktorom je strava s vysokým obsahom živočíšnych tukov. major, nedostatok zeleniny, najmä zeleniny z krížovej rodiny (kapusta), sa uvádza ako hlavná príčina rakoviny hrubého čreva a konečníka, nadmerná konzumácia uhľovodíkov a alkoholu,

nebolo dokázané, že je karcinogénny; z polypov; zlá strava v K + podporuje malígnu transformáciu polypov. Žlčové kyseliny môžu byť transformované baktériami na potenciálne karcinogény. Nedávny výskum naznačuje, že žlčové kyseliny môžu pôsobiť priamo toxicky na sliznicu hrubého čreva, čo môže viesť k neoplastickým zmenám.

Sekundárne žlčové kyseliny (deoxycholová a litokolická) sa tiež ukázali ako karcinogénne. Riziko vzniku rakoviny hrubého čreva u pacientov s ulceróznou kolitídou ukázalo väčšina autorov, hlavne vpravo od priečneho hrubého čreva, pri Crohnovej chorobe je riziko rakoviny 6-krát vyššie.

Genetické faktory spolu s environmentálnymi faktormi majú úlohu pri výskyte kolorektálneho karcinómu; pacienti s familiárnou adenomatóznou polypózou majú dedičnú predispozíciu na vznik rakoviny hrubého čreva v dôsledku genetických porúch (S chromozóm).

Ožarovanie - Zdá sa, že pacienti, ktorí boli ožiarení panvou, majú v porovnaní s neozářenou populáciou zvýšené riziko vzniku karcinómu rektosigmoidu. Pacienti pre rozšírenie (rozšírenie) rakoviny hrubého čreva: 1. Priamy.

Predĺženie priamo cez submukózu sa robí progresívne, pozdĺžne alebo priečne, do hĺbky alebo na povrch. Pozdĺžna invázia depete

pri 10 cm makroskopickom limite nádoru môže obvodový vytvárať stenózy, častejšie na úrovni sigmoidu. Radiálna invázia (do hĺbky) postupne ovplyvňuje plány steny kolónie. Takto nádor najskôr zachytí sliznicu,

potom submukózne, svalnaté a serózne. V závislosti na sérose môže neoplastická formácia obsahovať perikolonický tuk, pobrušnicu alebo iné susedné štruktúry, v závislosti od umiestnenia nádoru.

Karcinómy umiestnené na retroperitoneálnej strane hrubého čreva v radiálnom predĺžení napadnú štruktúry na zadnej brušnej stene, ako napríklad dvanástnik, močovod, obličky, iliakálny okraj alebo psoas. Nádory na prednej stene čreva

hrubý prenikne do tenkého čreva, žalúdka alebo panvových orgánov. Lymfatická diseminácia je obvyklý spôsob expanzie. Po invázii do intraparietálnej siete,

šírenie postupne zahrnuje epické, parakolické, stredné a regionálne (centrálne) gangliá. Nodálna invázia nezávisí od veľkosti nádoru, ale

viac ako stupeň malignity a hlboké rozšírenie.

Nádory splenického uhla môžu tiež ovplyvňovať gangliá pankreasu a sleziny. Môžu existovať vzdialené metastázy bez lymfatických uzlín. kolorektálny karcinóm zvyčajne vyvoláva zápalovú reakciu v drenážnych gangliách, a preto

že nie všetky veľké lymfatické uzliny sú napadnuté nádorom, ale nie po všetkých metastázach do lymfatických uzlín nasleduje rast uzlín.

Venózna diseminácia (hematogénna) je dôsledkom penetrácie nádoru do kolických žíl a strhnutia neoplastických buniek z venóznej krvi, čo je fenomén prítomný v 11,5-37,1% prípadov. K rozšíreniu v pečeni dochádza cez portálne žilové územie a cez bedrové a vertebrálne žily v pľúcach. Neoplastické bunky, ktoré presahujú pečeňový alebo pľúcny kapilárny filter, je možné štepiť do ktoréhokoľvek orgánu (obličky, nadobličky, kosti a vaječník).

Intralumenálna diseminácia: malígne bunky sa môžu spontánne oddeliť počas endoskopických vyšetrení alebo intraoperačných manévrov, štepenia.

kdekoľvek na povrchu sliznice.

Peritoneálna metastáza: keď rakovina hrubého čreva prejde serózne, môžu sa nádorové bunky odlupovať z povrchu novotvaru implantáciou, vďaka peritoneálnej tekutine a peristaltickým mikrónom, kdekoľvek do peritoneálnej dutiny; častejšie na dne Douglasovho vaku (Blumerova neoplastická infiltrácia) gravitačnou migráciou, vo veľkom omente (neoplastický epiploid) a vaječníkoch (Krukenbergove nádory).

Peritoneálnu disemináciu je možné vykonať aj pomocou retroperitoneálnych lymfatických uzlín, rýchlosť peritoneálnych metastáz je podobná ako v pečeni a oveľa častejšie ako v pľúcach; V počiatočných štádiách sa na peritoneu objavujú biele diskrétne uzliny; tieto nádorové doštičky včas zachytia omentum, šíria sa po peritoneálnej dutine (peritoneálna karcinomatóza), vyskytuje sa karcinomatózny ascit.

Klinické príznaky rakoviny hrubého čreva závisia od niekoľkých faktorov: umiestnenia, veľkosti a makroskopického vzhľadu nádoru alebo od toho, či sa u pacienta vyskytuje urgentne (perforácia, stenóza, krvácanie) alebo elektívne.

Naliehavosť predstavuje: Stenóza: je oveľa častejšia v miestach na zostupnom hrubom čreve a sigme. Výskyt obštrukcie sa pohybuje medzi 8% a 30% všetkých novotvarov hrubého čreva. Nástup je zvyčajne zákerný pri dlhotrvajúcej zápche (týždne, mesiace), príp

striedanie zápchy s hnačkami, rektálny tenezmus (bolesť po defekácii). Pri vstupe

mať náhlu bolesť brucha, koliku, distenziu a vek (prejaviť sa neskoro). Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky oklúzie a pravdepodobne palpácie nádoru. Rektálnym alebo vaginálnym vyšetrením sa môže zistiť nádorová hmota na dne Douglasovho vaku; klystír bárnatý nám ukazuje miesto oklúzie, ale nie jeho povahu.

Perforácia: môže byť lokálna alebo proximálna k nádoru na úrovni kontroly (diastatická); častejšie je to lokálny a vyvíja sa lepšie ako proximálny. V tomto štádiu majú pacienti metastázy v pečeni. Závažnosť peritonitídy pri perforácii nádoru je daná septicitou hrubého čreva a biologickým stavom pacienta. Poruchy elektrolytov, acidóza a dehydratácia závisia od stupňa kontaminácie a času od začiatku do hospitalizácie. Pacienti môžu byť zmätení, dezorientovaní alebo v kóme. Lokálne sa prejavuje bolesťou, obranou alebo kontrakciou svalov. Objavuje sa neskorý paralytický ileus s brušnou distenziou.

Prevádzková úmrtnosť okolo 50% a päťročné prežitie medzi 7% a 18%.

Krvácanie: je zriedkavé, znížené množstvo, ktoré si pacient nevšimne, vedie k vzniku anémie. Krvácanie môže byť hojné a prejavuje sa vo forme melenu (pravé a priečne hrubé črevo) alebo rektorov s čerstvou krvou (sigma, nával).