Chronická lymfocytová leukémia

Autor: Purtan Teodora, zverejnené 01.02.2017

Chronická lymfocytová leukémia, taktiež známy ako chronická lymfocytová leukémia alebo chronická lymfoblastická leukémia, je rakovinový stav charakterizovaný nadmerným množením zrelých lymfocytov z hľadiska morfologického vzhľadu, ktorých imunitná funkcia nie je úplne vyvinutá. Rozmnožovanie týchto lymfocytov prebieha na dreňovej úrovni a potom sa uvoľňuje do periférneho obehu. Po dosiahnutí periférneho obehu sa tieto lymfocyty hromadia v lymfoidných orgánoch (lymfatické uzliny, pečeň, slezina). Postupom času sa počet normálnych lymfocytov bude znižovať, čo bude nahradené klonálnymi lymfocytmi. [1], [2], [3]

Epidemiológia

Chronická lymfocytová leukémia je najbežnejšou formou leukémie u dospelých s maximálny výskyt vo veku nad 50 rokov. Podľa štúdií uskutočnených medzi ľuďmi s leukémiou je asi 25-30% z nich diagnostikovaných s chronickou lymfocytovou leukémiou.

Vo veku 70 rokov je tento stav u mužov pravdepodobnejší ako u žien, pričom pomer mužov a žien je 2 ku 1. Po 70. roku života sú postihnuté obe pohlavia rovnako.
Chronická lymfocytová leukémia je bežnejšia u bielej populácie západnej Európy. [2], [4], [7]

PRÍČINA

Rizikové faktory ktoré sa priamo podieľajú na vzniku chronickej lymfocytovej leukémie, nie sú známe, existujú však podozrenia na účasť etiologických faktorov na spustení neoplastického procesu:

Patológia

Z morfologického hľadiska ich možno opísať tri typy chronickej lymfocytovej leukémie:

chronická lymfocytová leukémia, charakterizované výskytom zrelých, malých B lymfocytov s malou cytoplazmou, guľatými jadrami, koncentrovaným chromatínom a nízkym počtom prolymfocytov (lymfocyty s nižším pomerom objemu jadra k cytoplazme ako v prípade zrelých lymfocytov); táto forma leukémie je bežnejšia u dospelých a starších ľudí (nad 70 rokov); existuje tiež chronická lymfocytová leukémia charakterizovaná množením T lymfocytov, ale je to zriedkavé;
chronická prolymfocytová leukémia je charakterizovaná prítomnosťou prolymfocytov (B lymfocytov) s bohatou cytoplazmou, okrúhlymi jadrami a početnými jadierkami umiestnenými v strede jadra; počas vývoja nádoru možno pozorovať nadmerné zvýšenie počtu leukocytov a obrovskú splenomegáliu;
vlasatobunková leukémia charakterizovaná tvorbou preplasmocytov (B lymfocytov) na úrovni sleziny s cytoplazmou bohatou na charakteristické vlasové predĺženia, s jadrom oválneho tvaru a koncentrovaným chromatínom. [2. 3]

Klinické stanovenie

Stupeň chronickej lymfocytovej leukémie pripravený Raiom v závislosti od súčasných klinických prejavov umožňuje klasifikáciu hematologického neoplastického ochorenia v 5 vývojových štádiách a hodnotenie prognózy nádoru:

štádium 0: lymfocytóza krvi, bez prítomnosti lymfadenopatie, splenomegálie a hepatomegálie, priaznivá prognóza, dlhý vývoj s prežitím viac ako 10 rokov
štádium 1: lymfocytóza krvi, výskyt lymfadenopatie
štádium 2: lymfocytóza krvi, prítomnosť lymfadenopatie, výskyt splenomegálie a hepatomegálie, prežitie viac ako 5 rokov
štádium 3: lymfocytóza krvi, prítomnosť lymfadenopatie a hepatosplenomegálie, anémia
štádium 4: k predchádzajúcemu klinickému obrazu sa pridáva výskyt trombocytopénie (prežitie menej ako 2 roky). [2], [5], [13], [23]

príznaky a symptómy

Chronická lymfocytová leukémia má zákerný nástup a je často asymptomatická, zistená pri bežných vyšetreniach (všeobecné krvné testy). .

Pacient môže obviniť necharakteristické klinické príznaky hematologické ochorenie, ako napríklad:

asténia;
únava;
nedostatok chuti do jedla;
strata váhy;
anorexia;
námahová dýchavičnosť;
pocit plnosti brucha spôsobený splenomegáliou;
silné potenie, najmä v noci;
ovplyvnenie celkového stavu.

Pri klinickom vyšetrení pacienta môže lekár zistiť: bledosť kože, žltačku kože, generalizovanú lymfadenopatiu (zväčšenie objemu a zápal všetkých gangliových skupín), hypertrofiu mandlí (prehnaný vývoj veľkosti mandlí), splenomegáliu, prítomnosť makulárnych lézií v koži. alebo difúzne, charakteristické pre leukémiu.

V prípade rozšírenia nádorového procesu dochádza v pokročilých štádiách chronickej lymfocytovej leukémie k leukemickej infiltrácii ďalších orgánov, ako sú črevá, pečeň, slzné žľazy a sliny, atď. [5], [12], [17], [21]

Diagnostické

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie je založená na existujúcom klinickom obraze (generalizovaná lymfadenopatia, splenomegália, infiltračné leukemické lézie na koži, časté infekcie, príznaky pacienta: únava, dyspnoe, potenie atď.) A lymfocytárnych vyšetreniach. krvný obraz, vyšetrenie krvného náteru, punkcia a vyšetrenie kostnej drene).

Diferenciálna diagnostika chronickej lymfocytovej leukémie sa má vykonať pomocou:

choroby charakterizované lymfocytózou vyskytujúce sa v infekčnom kontexte: infekcia cytomegalovírusom, toxoplazmóza, infekčná mononukleóza;
chronická myeloidná leukémia;
non-Hodgkinove lymfómy;
Waldenstromova makroglobulinémia;
vlasatobunková leukémia. [1], [2], [3]

Paraklinické vyšetrovania

CBC môže vykazovať nadmerné zvýšenie počtu leukocytov, s prevahou lymfocytov (leukocytóza s lymfocytózou), neutropénia, retikulocytóza, anémia, granulocytopénia, hypogamaglobulinémia a v pokročilých štádiách trombocytopénia.
Pri skúmaní krvného náteru asi 90% obrazových prvkov krvi sú lymfocyty, ktoré majú morfologický vzhľad podobný normálnym lymfocytom. Možno pozorovať Gumprechtove bunkové tiene, prvky, ktoré sa objavia po rozdrvení lymfocytov pri rozťahovaní a zafarbení krvného náteru. Granulocyty a monocyty sú tiež prítomné vo veľmi malom počte.
Pri vystúpení prietokovo-cytometrické vyšetrenie, na úrovni lymfocytov zapojených do procesu množenia možno pozorovať prítomnosť antigénov CD5, CD19, CD20, CD23 a absenciu antigénov CD10, CD22, FMC7.
Biopsia a vyšetrenie kostnej drene označuje prítomnosť medulárnej hypercelulárnosti so zvýšeným počtom leukemických buniek.
myelogram môže indikovať štádium leukemickej infiltrácie kostnej drene a poskytnúť informácie o stave normálnej krvotvorby (proces spracovania obrazných prvkov krvi: erytrocyty, leukocyty a krvné doštičky).
imunitná elektroforéza ukazuje pokles počtu normálnych imunoglobulínov (s prevahou IgM). proteinogram môže naznačovať zníženie sérových gamaglobulínov. Takže znížením počtu protilátok možno vysvetliť pokles imunity osoby s CLL a citlivosti na infekcie. Tiež je možné pozorovať numerickú nerovnováhu v regulačných T lymfocytoch, zvýraznenú znížením počtu pomocných T lymfocytov a zvýšením počtu supresorových T lymfocytov. Fyziologicky je numerický pomer medzi pomocnými T lymfocytmi a supresorovými T lymfocytmi 1, 5-2. V prípade chronickej lymfocytovej leukémie je tento pomer obrátený.
Biochemické vyšetrenie krvi môže ukázať zvýšenie hladín laktátdehydrogenázy (LDH), zvýšenie celkového a priameho bilirubínu, zmenené pečeňové testy (transaminázy, alkalická fosfatáza) v prípade zväčšenia neoplastického procesu so zvieraním v moči, zvýšenie hodnôt kyseliny močovej a beta-2-mikroglobulínu.
Stanovenie titra protilátok - u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou bola zistená prítomnosť: anti-erytrocytových protilátok (IgG, IgM), antinukleárnych autoprotilátok a reumatoidného faktora. Coombsov test je pozitívny v prípade hemolýzy spôsobenej narušením imunitných mechanizmov.
Vykonávanie cytogenetického vyšetrenia umožňuje identifikáciu mutácií v géne p53, prítomnosť del (17p), genetickú abnormalitu charakterizovanú deléciou krátkeho ramena chromozómu 17, prítomnosť protilátky CD38 a markeru ZAP-70. [1], [2], [5], [12], [13], [18], [22]

Liečba

V prípade chronickej lymfocytovej leukémie je antineoplastická liečba špecifická pre každú osobu a podáva sa v závislosti od klinického štádia vývoja nádoru. V počiatočných štádiách ochorenia (štádium 1 a 2) sa odporúča sledovať pokrok v nádorovom procese a zahájiť antineoplastickú liečbu iba v prípade zistenia faktorov progresie nádoru, ako je zhoršenie klinického obrazu s výrazným úbytkom hmotnosti, ťažkou asténiou, silným nočným potením, horúčka bez infekčnej príčiny, príznaky medulárnej nedostatočnosti (anémia, trombocytopénia), závažná lymfocytóza so zdvojnásobením počtu lymfocytov za dva mesiace, generalizovaná lymfadenopatia, hepatosplenomegália, závažné infekcie.

V prípade chronickej lymfocytovej leukémie v štádiách 3 a 4 vývoja nádoru sa odporúča zahájiť okamžitú antineoplastickú liečbu, ktorej hlavným cieľom je znížiť počet lymfocytov v kostnej dreni, obnoviť funkciu kostí a zlepšiť alebo dokonca zmiznúť klinické príznaky (hepatomegália, splenomegália a lymfadenopatia).

Liečba chemoterapiou

imunoterapia

imunoterapia Pri chronickej lymfocytovej leukémii sa to dá dosiahnuť podaním anti-CD20 monoklonálne protilátky (Rituximab, Obinutuzumab, Ofatumumab) a a anti-CD52 monoklonálne protilátky (Alemtuzumab). Rituximab je účinný iba v prípadoch chronickej lymfocytovej leukémie bez prítomnosti mutácie 17. Obinutuzumabul môže byť podávaný v kombinácii s chlorambucilom, je oveľa lepšie tolerovaný a ponúka nádorovú odpoveď oveľa lepšiu ako rituximab. ofatumumab sa podáva v kombinácii s chlorambucilom v prípade chronickej lymfocytovej leukémie s intoleranciou alebo bez nádorovej odpovede na fludarabín. alemtuzumab je monoklonálna protilátka indikovaná pri chronickej lymfocytovej leukémii s prítomnosťou mutácie 17, najmä ak je neoplastický proces lokalizovaný v kostnej dreni, ale v dôsledku výrazného potlačenia imunitného systému existuje riziko infekcie rôznymi vírusmi (cytomegalovírus, herpes vírusy atď.).
Môže sa tiež podávať inhibítory tyrozínkinázy (Ibrutinib alebo Idelalisib) v prípade rekurentných alebo nereagujúcich cytostatík CLL a imidazolové imunomodulátorya (lenalidomid) u starších ľudí.

kortikosteroid

V prípade chronickej lymfocytovej leukémie s leukemickou medulárnou infiltráciou, anémii a trombocytopénii sa chemoterapia iniciuje podaním kortikosteroidného liečiva, zvyčajne prednizónu v dávke 30 - 60 mg/deň. Tento kortikosteroid je potom spojený s cytostatickým liekom. Prednizón účinkuje tak, že zmenšuje nádory lymfatických uzlín a veľkosť sleziny, čo spôsobuje uvoľňovanie lymfocytov do krvi, kde môžu cytostatické lieky ľahko pôsobiť. Prednison sa však podáva obmedzene kvôli jeho imunosupresívnemu účinku a riziku infekcií. Prednison v benígnych formách ochorenia je kontraindikovaný.

rádioterapia

Veľmi zriedka sa v prípadoch chronickej lymfocytovej leukémie bez odpovede na cytostatickú liečbu alebo v kombinácii so syndrómom závažnej kompresie praktizuje ožarovanie sleziny a lymfatických uzlín.

splenektómia

Je indikovaný v prípade chronickej lymfocytovej leukémie bez odpovede a progresie klinického obrazu napriek podanej chemoterapeutickej liečbe. V prípade chronickej lymfoidnej leukémie spojenej s Richterovým veľkobunkovým lymfómom sa používa schéma R-CHOP (Rituximab, cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín a prednizón alebo prednizolón).

Medulárna transplantácia (alotransplantát)

Cvičí sa u mladých pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou bez prítomnosti genetických mutácií a bez odpovede na vyššie uvedenú chemoterapiu. Alemtuzumab sa môže použiť na posilnenie remisie nádoru po transplantácii.

Paliatívna liečba

Na kontrolu infekcií, ktoré sa môžu vyskytnúť počas chemoterapie, sa môžu podávať antibiotiká, antivirotiká alebo antimykotiká s cieleným účinkom. Boj proti syndrómu hyperviskozity krvi, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku nadmerného zvýšenia počtu leukocytov, je možné dosiahnuť leukaferézou. Nástup hypogamaglobulinémie naznačuje potrebu substitučnej liečby imunoglobulínmi. Profylaxia hyperurikémie a syndrómu lýzy tumoru, ktorá sa môže vyskytnúť u pacientov liečených cytostatikami, sa dosahuje podávaním inhibítorov xantínoxidázy (alopurinol), metódami alkalizácie moču (špecifické lieky, alkalická strava) a hydratáciou. [5], [9], [10], [11], [14], [15], [16], [18], [19], [24]

Vývoj a prognóza

V prípade chronickej lymfocytovej leukémie sa vyskytuje neoplastický proces dva spôsoby evolúcie:

chronická lymfocytová leukémia s mutáciou del (17p) a protilátkou CD38 bez prítomnosti markeru ZAP-70 je spojená s priaznivou prognózou, ktorá sa vyznačuje zníženým klinickým obrazom (so zachovanou funkciou miechy, miernou lymfocytózou, miernou lymfadenopatiou a splenomegáliou) prostredníctvom pomalého vývoja a dlhého prežitia (približne 15 - 20 rokov);
chronická lymfocytová leukémia s prítomnosťou mutácie del (17p), protilátky CD38 a markeru ZAP-70, je spojená s rezervovanou prognózou, ktorá sa vyznačuje dobre definovaným klinickým obrazom (leukocytóza a výrazná lymfocytóza bez zachovania dreňovej funkcie a generalizovanej lymfadenopatie) a rýchly postup do smrti, ktorý sa môže vyskytnúť v dôsledku ťažkej anémie, závažných infekcií alebo kachexie.

Od prognostické faktory chronickej lymfocytovej leukémie môžeme spomenúť:

klinické štádium ochorenia v čase stanovenia diagnózy;
ako neoplastický proces napadol dreňový priestor (difúzna dreňová invázia je spojená s nepriaznivou prognózou);
trvanie množenia lymfocytov (množenie lymfocytov v kratšom období jedného roka je spojené s pochmúrnou prognózou);
prítomnosť imunologických markerov CD38 a ZAP-70;
prítomnosť del (17p) mutácie je spojená so rezervovanou prognózou;
zvýšený obsah beta-2-mikroglobulínu a laktátdehydrogenázy (LDH) súvisí s nepriaznivou prognózou;
zvýšenie markerov CD23 a CD25. [1], [2], [8], [23]

komplikácie

Počas vývoja chronickej lymfocytovej leukémie sa môže vyskytnúť rad komplikácií, ako napríklad:

výskyt druhého neoplastického procesu: Richterov imunoblastický lymfóm (tiež známy ako veľkobunkový lymfóm alebo Richterov syndróm), non-Hodgkinove malígne lymfómy, Hodgkinov lymfóm alebo iné neoplastické ochorenia;
medulárna nedostatočnosť;
kompresný syndróm v dreňových orgánoch;
chronické, závažné infekcie;
výrazná depresia imunitného systému s výskytom imunitných chorôb. [2], [8], [23]

Zverejnené 01-02-2017 | Návštevy: 7399 | Bibliografia

Bibliografia

SPOLOČENSTVO Nie si sám!
Diskutujte na fóre, zapojte sa do podporných skupín a vytvorte lekársky záznam.

HĽADAJ POMOC Zoznamy špecialistov v odbore a onkologických centrách.
Kompletné prezentácie a kontaktné údaje.