Dna - rizikové faktory, priebeh ochorenia, kedy potrebujete navštíviť lekára a aká je liečba

Dna je typ mikrokryštalickej artritídy, ktorá sa vyskytuje v dôsledku ukladania kryštálov kyseliny močovej v tkanivách vrátane kĺbov, čo spôsobuje zápaly a miestne bolesti. Choroba zaznamenala v posledných desaťročiach globálny nárast prevalencie a incidencie. Lekári tiež v súčasnosti čelia oveľa zložitejším formám, v starobe s formami odolnými voči bežnej liečbe, ktoré majú viacpočetné komorbidity (zlyhanie obličiek, hypertenzia, metabolický syndróm a cukrovka, zlyhanie srdca).

Hoci dna je choroba s dlhou históriou, ktorú ako prvú popísali starí Egypťania a neskôr Hippokrates, vzťah medzi touto chorobou a kyselinou močovou preukázal až v 19. storočí Sir Alfred Baring Garrod.

Čo je kyselina močová? Je to výsledok metabolizmu potravy, ktorú konzumujeme, a degradácie buniek. Príčiny zvýšenia hladiny kyseliny močovej sú zvýšená tvorba, nízka renálna eliminácia alebo kombinácia týchto dvoch mechanizmov. Vzhľad dny je ovplyvnený:

genetické faktory
pohlavie - muži majú dnu častejšie ako ženy
vek - riziko sa zvyšuje po 65. roku života
rasa
jesť.

Zvýšená tvorba kyseliny močovej je založená na celoživotných príčinách - diéty bohaté na puríny, požitie potravín bohatých na fruktózu, konzumácia alkoholu. Niektoré lymfatické a myeloproliferatívne hematologické ochorenia, hemolytická anémia, psoriáza charakterizovaná silnou degradáciou buniek, sú spojené s hyperurikémiou a dnou. Mutácie niektorých enzýmov podieľajúcich sa na metabolizme purínov (nedostatok hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy alebo zvýšená aktivita fosforibozylpyrofosfát syntetázy) sú známe, ale našťastie zriedkavé genetické príčiny hyperurikémie a dny.

Eliminácia kyseliny močovej z tela sa vykonáva do značnej miery renálnou elimináciou, ktorá zahŕňa niekoľko procesov: glomerulárnu filtráciu, potom proximálnu tubulárnu reabsorpciu, sekréciu a nakoniec novú postsekrečnú reabsorpciu.

Výskum za posledné dve desaťročia viedol k identifikácii genetických faktorov, ktoré uprednostňujú dnu u všeobecnej populácie s možnými terapeutickými dôsledkami. Medzi nimi je polymorfizmus génov, ktoré sa zaoberajú syntézou transportérov urátov v proximálnych obličkových tubuloch. Tieto transportné proteíny sú skutočné urátové pumpy, ktoré sa podieľajú na renálnej eliminácii kyseliny močovej. Medzi nimi môže predstavovať nový terapeutický cieľ ABCG2 (izoforma transportéra kazety viažucej ATP G2), variant Q141K, ktorý vedie k dvojnásobnému zníženiu odtoku urátu a jeho intracelulárnej akumulácii. Druhý lokus súvisiaci s rizikom dny zodpovedá klonovanému génu v roku 2002, ktorý kóduje URAT1, jeden zo základných mechanizmov reabsorpcie kyseliny močovej. Tretie miesto spojené s dnou kóduje NPT1 (transportný proteín fosforečnanu sodného 1), proteín zapojený do tubulárnej sekrécie kyseliny močovej. Na rozdiel od iných transportérov obličiek spojených so zvýšeným rizikom dny je GLUT9 (transportér glukózy 9) známy tiež ako SLC2A9 (nosič rozpustenej látky 2A9) spojený so zvýšenou renálnou elimináciou kyseliny močovej znížením tubulárnej reabsorpcie a znížením rizika dny.

Musíme si však uvedomiť, že nie u všetkých pacientov s hyperurikémiou (zvýšená kyselina močová v krvi) sa vyskytuje dna.

Rizikové faktory sú:

nadváha a obezita,
hypertenzia,
konzumácia alkoholu (najmä pivo kvôli vysokému obsahu guanozínu, látky, ktorá sa následne metabolizuje na kyselinu močovú),
určité lieky,
strava bohatá na mäso.

Konzumácia alkoholu je najznámejším rizikovým faktorom dny, zvyšuje hladinu kyseliny močovej zvýšením produkcie aj nízkou elimináciou.

Existujú tri obdobia vývoja choroby:

Keď potrebujete navštíviť lekára?

ktokoľvek s opuchom kĺbov so začervenaním a lokálnym teplom by mal ísť na konzultáciu s reumatológiou.
Ak máte diagnostikovanú dnu a mali ste viac ako jednu epizódu artritídy, mali by ste na liečbu záchvatov užívať lieky predpísané lekárom. Ak príznaky neustúpia, mali by ste opäť navštíviť lekára. Upozorňujeme, že liečbu alopurinolom by ste nemali znovu zahájiť, ak ju prerušíte počas akútneho záchvatu. Vďaka výkyvom hladiny kyseliny močovej, ktoré spôsobuje, môže alopurinol paradoxne vyvolať akútny záchvat.
pre tých, o ktorých je známe, že majú dnu, v medzikritickom období bez príznakov, je dôležité pravidelne vykonávať každoročné klinické hodnotenie a laboratórnymi analýzami sledovať vývoj choroby, jej komplikácií a predpísanú liečbu.

Diagnóza je založená na anamnéze ochorenia, sugestívnom klinickom vzhľade a laboratórnych vyšetreniach. Je potrebné poznamenať, že takmer polovica pacientov má počas akútneho záchvatu normálnu hladinu kyseliny močovej. Zlatým štandardom v diagnostike zostáva aspirácia postihnutého kĺbu a analýza synoviálnej tekutiny na zvýraznenie kryštálov kyseliny močovej pod mikroskopom. Nový diagnostický prístup, užitočný pre vybrané prípady dny, je použitie počítačovej tomografie s duálnou energiou, ktorá dokáže zvýrazniť kryštály kyseliny močovej so špecifickými hustotami v postihnutých kĺboch a periartikulárnych mäkkých tkanivách.

Liečba sa zameriava na rýchle riešenie akútnych záchvatov, prevenciu nových záchvatov a predchádzanie komplikáciám - tvorbe chumáčov a poškodeniu obličiek.. Štúdie ukazujú, že väčšina pacientov s dnou nie je liečená správne. Príčinou je nesprávna diagnóza, nepochopenie choroby zo strany pacienta aj lekára, zlý súlad s liečbou a intolerancia, nedostatočné dávkovanie, nedostatočné sledovanie choroby a nesprávna predstava o chorobe. cielená liečba dny a iba neúčinnosť obvyklých terapií. Zdá sa, že v prípade pacientov s dnou, ktorá je v súlade s predpismi, je oveľa nižšia ako u iných chorôb, ako je hypertenzia, cukrovka alebo osteoporóza, z ktorých najvyhovujúcejší sú mladí pacienti. Mnoho lekárov má navyše tendenciu podceňovať vplyv dny na kvalitu života.

Prvým zdrojom nejasností pri liečbe dny je strava. Mnoho lekárov teda odporúča prísne diéty s nízkym obsahom purínov, ktoré sa pacientovi ťažko udržujú. Je potrebné poznamenať, že strava s nízkym obsahom purínov dokáže znížiť hladinu kyseliny močovej v sére asi o 1 mg/dl, takže hoci zmena stravovania a životného štýlu môžu zabrániť budúcim útokom, často nestačia a vyžadujú si liečbu drogami.

Farmakologická terapia pri akútnych ohniskách zmierňuje zápaly a bolesti a zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky, glukokortikoidy, inhibítory kolchicínu a interleukínu1.

Cieľom chronickej liečby je predchádzať akútnym záchvatom a komplikáciám a spočíva v znižovaní hladiny kyseliny močovej. Tento cieľ sa dá dosiahnuť pomocou niekoľkých mechanizmov:

inhibícia produkcie alopurinolu a febuxostatu.
Zvýšte renálnu elimináciu klasických urikosurických liekov: Benzbromaron, Sulfinpyrazon a Probenecid, Lesinurad, nový inhibítor URAT1 a lieky s vedľajšími urikosurickými účinkami, ako sú lieky na zníženie lipidov Fenofibrát, Atorvastatín a antihypertenzíva Losartan, Amlodipín.
stimulácia odbúravania urolytických látok Rasburikáza, PEG (polyetylénglykol) urikáza.

Posledné štúdie zamerané na liečbu dny sa zameriavajú na biologické terapie. Výskum ukázal, že interakcia kryštálov kyseliny močovej s bunkami imunitného systému vedie k zvýšenej produkcii signálnych proteínov nazývaných cytokíny, z ktorých najštudovanejší je interleukín 1. Nádeje na inhibítory interleukínu 1 sú vysoké a sú pripravené ako anakinra (antagonista). IL-1 receptor), Canakinumab (anti-Il-1 beta monoklonálna protilátka), Rilonacept (fúzna molekula tiež nazývaná Il-1 Trap), ktorá sa v štúdiách osvedčila pri znižovaní príznakov a predchádzaní záchvatom dny. A napriek tomu, prečo neboli schválené? FDA (United States Food and Drug Administration) tvrdil v roku 2011 (pre Canakinumab) a v máji 2012 (pre Rilonacept), že riziká spojené s používaním týchto terapií prevažujú nad výhodami, pričom najobávanejšími vedľajšími účinkami sú infekcie.

Druhým novým liekom schváleným v USA v roku 2010 na liečbu dny rezistentnej na konvenčné terapie je Peglotikáza, injekčná biologická liečba získaná z rekombinantného prasacieho enzýmu. Väčšina cicavcov nedostane dnu, pretože má v tele tento pečeňový enzým, ktorý sa nazýva urikáza schopná degradovať kyselinu močovú na alantoín, látku, ktorá je oveľa rozpustnejšia ako kyselina močová, a teda oveľa ľahšie sa vylučuje. Tento liek môže byť alternatívou na liečbu žiaruvzdornej dny. Podľa štúdií prezentovaných na nedávnej konferencii EULAR (Európska liga proti reumatizmu) môže byť peglotikáza tiež riešením u pacientov s refraktérnou dnou a chronickým zlyhaním obličiek. Štatistiky v súčasnosti ukazujú, že napriek hypourememickej liečbe v maximálnych dávkach iba 67% pacientov môže dosiahnuť cieľovú hladinu kyseliny močovej. U pacientov s refraktérnou dnou zatiaľ v Európe neexistuje schválená liečba, takže sú potrebné nové terapeutické možnosti pre túto formu ochorenia.

Autor: Dr. Alina Posea