Dvojitý test (prenatálny skríningový trim. I)

Všeobecné informácie

Za posledných 30 rokov sa početné výskumy zamerali na vývoj neinvazívnych vyšetrení na vyhodnotenie rizika gravidnej ženy pri narodení dieťaťa s abnormalitami. Riziko Downovho syndrómu sa študovalo najviac; Predtým sa prenatálny skríning odporúčal iba v prípade veku matky ≥ 35 rokov, avšak v posledných rokoch odborníci v odbore medicíny matiek a plodov tvrdia, že táto možnosť skríningu by mala byť ponúknutá prostredníctvom správnych informácií všetkým tehotným ženám.

Prenatálny skríning v druhom trimestri tehotenstva je založený na skutočnosti, že počas tohto obdobia je možné vykonať najbezpečnejšie invazívne vyšetrenia (amniocentéza). Pre lekárov aj pre pacientov však existuje väčší prínos, ak je možné získať informácie o zdravotnom stave koncepčného produktu čo najskôr v tehotenstve. Detekcia sérových markerov, ktoré je možné určiť v prvom trimestri a ktoré sú užitočné pri odhadovaní rizika chromozomálnych aberácií plodu, viedla k vývoju vyšetrovania tzv. dvojitý test 1, 3 .

Značkovače séra

PAPP-A (bielkovina plazmy spojená s tehotenstvom) je glykoproteín odvodený z placenty. Počas tehotenstva je vo veľkých množstvách produkovaný trofoblastom a uvoľňovaný do materského obehu. Sérové hladiny tohto proteínu sa zvyšujú s gestačným vekom, najčastejšie v druhej časti tehotenstva. Posledné štúdie preukázali, že znížená koncentrácia PAPP-A počas tehotenstva je spojená s chromozomálnymi abnormalitami plodu: trizómia 21, 18, 13, Turnerov syndróm, otcovská triploidia (mierny pokles), materská triploidia (výrazný pokles).

Zdarma beta-HCG - voľná beta podjednotka HCG - sa považuje za relevantnejší marker ako intaktná molekula HCG v prvom trimestri tehotenstva. V tehotenstvách spojených s Downovým syndrómom sú hladiny voľného beta-HCG> 2 MoM. Hodnoty sú tiež oveľa vyššie pri triploidii otcovského pôvodu. Pri Turnerovom syndróme je hladina voľného beta-HCG normálna. V prípade trizómie 18 alebo 13, ako aj triploidie u matky, sú koncentrácie voľného beta-HCG podstatne nižšie.

Na získanie štandardizácie pre gestačný vek aj pre systematické rozdiely medzi populáciami, laboratóriami a pracovnými metódami budú hodnoty získané zo sérových markerov vyjadrené ako MoMs (stredné násobky). MoM pre marker sa získa vydelením nameranej hodnoty mediánom zodpovedajúcim gestačnému veku, v ktorom sa stanovenie uskutočnilo, mediánom špecifickým pre populáciu, ktorej je testovaná osoba súčasťou, a pracovnou metódou použitou v laboratóriu 4; 5 .

Odhad gestačného veku

Vykonáva ho program LifeCycle na základe hodnoty CRL a je vyjadrený v týždňoch + dňoch; do programu sa zavádza aj dátum poslednej menštruácie, avšak v prípade rozdielu medzi gestačným vekom vypočítaným na základe CRL a vekom určeným na základe poslednej menštruácie (v dôsledku nepravidelného menštruačného cyklu) sa zohľadňuje ten stanovený na základe ultrazvukového merania. .

Materské údaje

Vek matky

Riziko fetálnych trizómií (13, 18, 21) stúpa s vekom matky. Počiatočné riziko („predchádzajúce riziko“ alebo „vekové riziko“) pre abnormalitu plodu sa týka prevalencie tejto chyby pri narodení, špecifickej pre určitý vek matky; riziko sa počíta na základe vzorca, ktorý zohľadňuje vekovo špecifické prevalencie v rôznych populáciách. Je potrebné poznamenať, že riziko Turnerovho syndrómu a triploidie sa nemení s vekom matky.

Predchádzajúce tehotenstva ovplyvnené aneuploidiami plodu

Riziko trizómie u ženy, ktorá v minulosti mala plod alebo dieťa s trizómiou, je vyššie ako riziko veku.

Ak sa abnormalita zistená v predchádzajúcom tehotenstve vyskytla de novo (v dôsledku nemiiotickej disjunkcie), riziko veku sa upraví pomocou konfigurovateľného aditívneho faktora. Pre Downov syndróm je faktor predkonfigurovaný v programe LifeCycle a je odvodený z metaanalýzy kombinovaných údajov od 3 833 tehotenstiev, z ktorých 28 bolo spojených s Downovým syndrómom (Cuckle, Arbuzova 2001).

Riziko je oveľa väčšie, ak bola abnormalita plodu zdedená; pretože riziko úzko súvisí so spôsobom prenosu, program LifeCycle v tomto prípade nemôže poskytnúť odhad rizika 4; 5 .

Materské premenné

Každý MoM bude opravený pre každú z premenných uvedených nižšie, keď budú poskytnuté informácie o nich. Hodnota MoM sa vydelí koeficientom rovnajúcim sa mediánu MoM pre neovplyvnené tehotenstvo spojené s touto premennou. Tieto úpravy predpokladajú, že vplyv kovariátu na úroveň markera sa v postihnutých úlohách nelíši od neovplyvnených.

Koncentrácia sérových markerov je ovplyvnená hmotnosťou matky. Ženy, ktoré sú ťažšie, majú zvýšený objem krvi, čo zriedi koncentráciu analytov. Hmotnosť matky sa používa na matematické prispôsobenie koncentrácie markerov rozdielom v objeme krvi.

Predpoklad, že zmeny hmotnosti MoM sú proporcionálne podobné u postihnutých aj nepostihnutých tehotenstiev, podporuje štúdia Wald a Cuckle (1987), ktorá zahŕňala 51 tehotenstiev s Downovým syndrómom a 3 000 normálnych tehotenstiev. Hodnota MoM pre danú váhu je odvodená regresnou analýzou žien prítomných na rutinných vyšetreniach. Korekčný faktor je špecifický pre určitú populáciu, pretože závisí od rozloženia hmotnosti v populácii.

Inzulín-dependentný diabetes mellitus

Ovplyvňuje hodnoty sérových markerov, takže program vykoná správnu úpravu MoM.

Ovplyvňuje koncentráciu sérových markerov (väčšinou znižuje hladinu PAPP-A) a môže ovplyvniť výkon skríningu. Z tohto dôvodu program upravuje MoM podľa stavu fajčiara/nefajčiara.

V mediánoch jedného alebo viacerých sérových markerov existujú odchýlky v závislosti od etnickej skupiny, ku ktorej matka patrí, takže program tieto informácie zohľadní.

Asistovaná reprodukcia

Štúdie preukázali, že hladina sérových markerov sa mení pri úlohách získaných asistovanou reprodukciou. Z tohto dôvodu je potrebné, aby vysielajúci lekár poskytol údaje o použitom postupe: oplodnenie in vitro (IVF), intrafallopický prenos zygoty (ZIFT), intrafallopický prenos gamét (GIFT), intracytoplazmatická injekcia spermií (ICSI) atď. Bude tiež uvedený dátum extrakcie a dátum prenosu vajíčka. 5 .

Konečné riziko („predchádzajúce riziko“ alebo „vekové riziko“) sa odhaduje v rámci programu LifeCycle z počiatočného rizika a hodnôt sérových markerov na základe štandardného Gaussovho modelu alebo modelu Gaussovho protokolu. Pre každý marker (vyjadrený ako MoM) sa teda stanoví, či je distribúcia v postihnutých a neovplyvnených úlohách gaussovského alebo log-gaussovského typu. Pre jeden marker je metóda ekvivalentná vynásobeniu počiatočného rizika pomerom pravdepodobnosti pre tento marker (vypočítaným vydelením percenta plodov s chromozomálnymi abnormalitami percentom normálnych plodov s hodnotou markera: „pomer pravdepodobnosti“). Pre viac ako jeden marker sú distribúcie viacrozmerné a zahŕňajú korelácie medzi každou dvojicou markerov. Metóda je ekvivalentná vynásobeniu počiatočného rizika globálnym pomerom pravdepodobnosti odvodeným z multidimenzionálnych distribúcií 4; 5 .

Ultrazvukové parametre

Pretože sa fetálny NT zvyšuje s CRL, je nevyhnutné brať do úvahy gestačný vek a určiť, či je hodnota NT zvýšená. Pri skríningu defektov plodu sa špecifické individuálne riziká počítajú tak, že sa počiatočné materské riziko vynásobí faktorom, ktorý závisí od nameranej odchýlky NT (v mm) od normálneho mediánu pre ten istý CRL 4; 5 .

Stanovenie PAPP-A spolu s voľným beta-HCG v prvom trimestri tehotenstva (týždne 10-13 + 6 dní tehotenstva) zistí Downov syndróm v približne 63% prípadov. Ak sa k 2 parametrom (merané ultrazvukom v špecializovanom centre) pridá veľkosť nuchálnej translucencie, miera detekcie Downovho syndrómu môže dosiahnuť 86% (miera falošne pozitívnych výsledkov je 5%). Toto kombinované hodnotenie - biochemické a ultrazvukové - sa tak stáva účinnejším ako skríning v druhom trimestri (trojitý test). V prípade iných fetálnych aneuploidií je kombinovaný skríningový stupeň približne 90% pri falošne pozitívnom pomere 1% 1; 3; 4. .

V súčasnosti sa v prvom trimestri tehotenstva praktizujú dva typy kombinovaného skríningu:

v intervale sa vykonáva odber vzoriek aj meranie nuchálnej translucencie 11 týždňov - 13 týždňov + 6 dní (CRL minimálne 40 mm, CRL maximálne 79 mm), ideálne v 12. týždni tehotenstva;
odber vzoriek sa vykonáva skoro - v 9. - 10. týždni tehotenstva - a ultrazvuk v 12. týždni. Riziko sa vypočíta po získaní ultrazvukových parametrov 4 .

Fetálnu nosovú kosť je možné vidieť ultrazvukom medzi 11 - 13 + 6 týždňom tehotenstva. Niekoľko štúdií preukázalo, že nedostatočná vizualizácia nosovej kosti v tomto období je spojená so zvýšeným rizikom Downovho syndrómu a iných aneuploidií. V štúdii, ktorá zahŕňala 15 822 plodov, ktorých profil bol úspešne vyšetrený v 97,4% prípadov, 1,4% normálnych plodov nemalo nosovú kosť, zatiaľ čo táto zmena sa zistila u 69% plodov s dole. U detí s trizómiou 18 chýba nosová kosť asi v 50% prípadov a u detí s trizómiou 13

30% prípadov. Vyhodnotenie nosovej kosti bolo zahrnuté v niektorých skríningových algoritmoch v prvom trimestri tehotenstva, je však nevyhnutné, aby ich vykonávali skúsení odborníci na ultrazvuk. Ak sa k kombinovanému skríningu pridá tento parameter, je miera detekcie Downovho syndrómu vyššia ako 95% pri miere falošne pozitívnych výsledkov 5% 3; 4 .

Viacnásobné zaťaženie

Môže to vyplynúť z dvoch mechanizmov:

Pri všetkých polysygotických graviditách si každé embryo vyvíja svoju vlastnú amniózu, chorion a placentu; u monozygotných gravidít vedie štiepenie embrya v prvých 3 dňoch po oplodnení k dikorionálnemu diamniotickému tehotenstvu, v 3. - 9. dni dôjde k jednokorónnemu diamniotickému tehotenstvu, v 9. - 12. dni sa vytvorí monokorónne monoamniónové tehotenstvo a po 12 dňoch vygeneruje siamčinu.

Skríning aneuploidií plodu pri viacpočetných tehotenstvách je naďalej výzvou kvôli obmedzeným údajom a použitiu hlavne matematických modelov. Skríning na základe parametrov séra môže byť ťažké interpretovať u gravidných dvojčiat, pretože hladina biomarkerov u normálneho plodu môže maskovať abnormálne výsledky u postihnutého plodu; z tohto dôvodu sa skríning nedá použiť na tehotenstvo s viac ako dvoma tvárami.

U dizygotných tehotenstiev je počiatočné riziko matiek (súvisiace s vekom) abnormalít plodu pre každé dvojča rovnaké ako pre samostatné tehotenstvo; z tohto dôvodu je riziko najmenej jedného z plodov s aneuploidiou dvojnásobné v porovnaní s graviditou jedného plodu. Vzhľadom na to, že miera výskytu dizygotov stúpa s vekom matky, je podiel gravidných dvojčiat s abnormalitami plodu vyšší ako u samostatných gravidít.

U monozygotných gravidít je riziko chromozomálnych abnormalít rovnaké ako u monofetálnych gravidít; v drvivej väčšine prípadov sú postihnuté obe strany.

Pretože relatívny podiel dvojvaječných dvojčiat v porovnaní s monozygotickými dvojčatami v kaukazskej populácii je asi 2: 1, prevalencia chromozomálnych abnormalít ovplyvňujúcich aspoň jeden plod je 1,6-krát vyššia ako v prípade samostatných tehotenstiev.

V prípade dvojitého tehotenstva je dôležité rozlišovať ultrazvukom medzi monochoriálnym (monoamniálnym alebo diamniotickým) a dicorionovým tehotenstvom. Na základe chorionicity je možné vykonať presnejšie odhady týkajúce sa možného poškodenia jednej alebo oboch tvárí. V prípade monochórneho tehotenstva budú teda ovplyvnené obe strany a riziko je podobné ako v prípade tehotenstva jednotlivca. Ak je gravidita dvojchorónová, riziko diskordancie pre chromozomálne abnormality je v porovnaní s jedným tehotenstvom takmer dvojnásobné, zatiaľ čo riziko ovplyvnenia oboch strán môže byť odvodené od porovnania rizika pre jednotlivé tehotenstvo. Napríklad 40-ročná žena má počiatočné riziko vzniku tehotenstva s Downovým syndrómom v pomere 1: 100; v prípade gravidného dvojčaťa je riziko postihnutia jednej strany 1:50 (1: 100 + 1: 100), zatiaľ čo riziko postihnutia oboch strán je 1: 10 000 (1: 100 x 1).: 100). V skutočnosti ide o zjednodušenie, pretože na rozdiel od jednokorónnych gravidít, ktoré sú vždy monozygotné, dvojklíčne gravidity sú dizygotické iba v 90% prípadov.

V dvojčatách sú stredné hodnoty pre sérové markery matky takmer dvojnásobné v porovnaní s graviditami s jedným plodom. Ak sa pri hodnotení rizika použije iba nuchálna translucencia, miera detekcie Downovho syndrómu u dvojklíčnych tehotenstiev je podobná ako u samostatných tehotenstiev (

75% pri falošne pozitívnej miere 5% na plod alebo 10% na tehotenstvo); Individuálne riziká trizómie 21 sa počítajú osobitne pre každý plod na základe NT a veku matky. Dôležitou výhodou skríningu na báze NT u dvojklíčnych tehotenstiev je, že v prípade nezhody pre chromozomálnu abnormalitu umožňuje ultrazvukové vyšetrenie správnu identifikáciu postihnutého plodu. V prípade jednokorónnych tehotenstiev je miera falošne pozitívnych výsledkov pri skríningu NT vyššia ako u dvojklíčnych tehotenstiev - 8% na plod alebo 14% na tehotenstvo; riziko trizómie 21 sa počíta pre každý plod na základe NT a veku matky, potom sa priemerné riziko medzi týmito dvoma plodmi považuje za celkové riziko spojené s týmto tehotenstvom 4; 5 .

Kombinovaný skríning (sérové markery a NT) tehotenstiev s dvojčatami dokáže identifikovať 85-90% prípadov trizómie 21 pri miere falošne pozitívnych výsledkov, čo je dvojnásobok jediného tehotenstva (10%). Chorionicita nie je spojená s významnými rozdielmi v hodnotách sérových markerov v prvom trimestri tehotenstva 3; 4 .

Retrospektívna štúdia, ktorá zahŕňala dvojité tehotenstvo, ukázala, že pridanie hodnotenia nosových kostí k kombinovanému skríningu v prvom trimestri zvyšuje mieru detekcie Downovho syndrómu na 87 - 89% 3 .

Program LifeCycle nepovažuje dvojitú úlohu za kovariát, pre ktorý je potrebné vykonať opravu MoM. Pretože všetky publikované štúdie naznačujú, že štandardné odchýlky a korelačné koeficienty pri dvojitom tehotenstve, spojené alebo nesúvisiace s abnormalitami plodu, sú rovnaké ako pre jednoplodové tehotenstvo, program pri výpočte rizika pre dvojčatové tehotenstvo používa tieto parametre pre jednoplodové tehotenstvo. .

V prípade tehotenstva s viac ako dvoma tvárami sa na odhad rizika aneuploidie plodu môže použiť iba meranie nuchálnej translucencie 3 .

Skríning uskutočňovaný v prvom trimestri tehotenstva ponúka možnosť včasného vyhodnotenia a v prípade pozitívnych výsledkov možnosť včasnej diagnostiky cytogenetickým vyšetrením vykonaným z choriových klkov 1 .

V multicentrickej štúdii uskutočnenej v Spojených štátoch, ktorá zahŕňala veľký počet tehotných žien a porovnávala skríning v prvom trimestri s skríningom v druhom trimestri (štúdia FASTER - hodnotenie rizika v prvom a druhom trimestri), Zistil som, že v prvom trimestri je miera detekcie Downovho syndrómu o niečo vyššia v porovnaní s druhým trimestrom (83% oproti 81%). Podobné výsledky boli zaznamenané vo Veľkej Británii po SURUSS (skríningová štúdia na sérum, moč a ultrazvuk). Vyššia miera detekcie bola dosiahnutá u žien ≥ 35 rokov, ale s viac falošne pozitívnymi výsledkami v skríningových testoch 3. Štúdia FASTER tiež ukázala, že na základe kombinovaného skríningu v prvom trimestri tehotenstva možno identifikovať 78% komplikovaných tehotenstiev s trizómiou 18, 13, Turnerovým syndrómom alebo triploidiou v porovnaní s mierou detekcie 69% získanou na základe skríning v druhom štvrťroku s mierou falošne pozitívnych výsledkov 6%, respektíve 8,9% 2 .

Okrem dvojitého a trojitého testu existuje aj metóda prenatálneho skríningu tzv integrovaný test, ktorá kombinuje informácie poskytované sérovými markermi vykonanými v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Keď budú všetky merania k dispozícii v druhom trimestri, program LifeCycle vypočíta jedno riziko 3: 5. Pri tejto metóde sa miera detekcie Downovho syndrómu môže zvýšiť na 94 - 96% (podľa štúdií FASTER a SURUSS), pričom miera sa líši v závislosti od gestačného veku, s mierou 2% falošne pozitívnych výsledkov 3. Pri trizómii 18 sa pomocou integrovaného testu očakáva miera detekcie 90% pri miere iba 0,1% falošne pozitívnych výsledkov 1. Od nezávislého skríningu uskutočňovaného v prvom aj druhom trimestri sa neodporúča, pretože miera falošne pozitívnych výsledkov je neprijateľne vysoká. .

Výcvik pacientov - nalačno (nalačno) alebo po jedle; na zabezpečenie kombinovaného rizika sa v intervale vykonáva odber vzoriek a ultrazvuk 11 týždňov - 13 týždňov + 6 dní (CRL minimálne 40 mm, CRL maximálne 79 mm); Za týmto účelom musia pacienti a vysielajúci lekári vyplniť hárok s výpočtom prenatálneho rizika (ktorý obsahuje klinické údaje o matke a údaje z ultrazvuku: kraniokaudálna dĺžka, veľkosť nuchálnej translucencie, prítomnosť/absencia nosovej kosti). Pred vykonaním testu musia byť pacienti informovaní o vyšetrení dvojitého testu, ako aj o riziku falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov.

Ak sa vzorky odoberajú v období 9 - 10 týždňov tehotenstva, laboratórium oznámi iba hodnoty sérových markerov 5 .

Odobratý exemplár - krv príde 5 .

Zberová nádoba - vacutainer bez antikoagulancia, s/bez separačného gélu 5 .

Dôvody zamietnutia skúsiť - intenzívne hemolyzovaný exemplár 5 .

Po zbere potrebné spracovanie - oddeľte sérum odstredením 5 .

Skúšobný objem - minimálne 2 ml ser 5 .

Vyskúšajte stabilitu - separované sérum je stabilné: