Funkčná dyspepsia

Jedna správa naznačila súvislosť funkčnej dyspepsie s infekciou vírusom hepatitídy C [11]. Z 252 pacientov s chronickou hepatitídou C 66% splnilo kritériá Ríma III, najmä pre syndróm postprandiálnej tiesne. Obézni pacienti alebo pacienti s vyššou fibrózou mali významne vyššie riziko funkčnej dyspepsie.

Úlohu genetických faktorov v mechanizme choroby treba ešte len potvrdiť, je možné genetickú predispozíciu. Singh a kol. [12] analyzovali polymorfizmus génu pre receptor pre cholecystokinín A (CCK-AR) u pacientov s funkčnou dyspepsiou, pretože cholecystokinín je kľúčovým regulátorom sýtosti a skorá sýtosť je dôležitým príznakom pri dyspepsii. Bolo pozorované, že homozygotný polymorfizmus CC poskytuje ochranu pred dyspepsiou bez ohľadu na jej podtyp.

Väčšina pacientov s dyspepsiou má syndróm postprandiálnej tiesne, a preto sa pozornosť venuje výskumu ich spúšťačov (symptomatických spúšťačov). Göktas a kol. [14] zistili, že s výskytom príznakov sú najčastejšie spojené vyprážané a korenené jedlá s vysokým obsahom tuku, bez ohľadu na typ dyspepsie. Zdá sa, že spúšťačom sú potraviny s vysokým obsahom tuku (Feinle-Bisset [15]); ich prienik do dvanástnika je rozhodujúcim okamihom, receptory na tejto úrovni uvoľňujú hormóny, ako je cholecystokinín (CCK), ktorý mení gastroduodenálnu funkciu vrátane rýchlosti evakuácie žalúdka, ale tiež signalizuje mozgu. To vytvára ústrednú úlohu pre duodenálnu dysfunkciu pri výskyte dyspepsie. Nealkoholické nápoje zhoršujú príznaky syndrómu postprandiálnej tiesne, na príznakoch ochorenia sa však nezúčastňovala frekvencia jedla alebo občerstvenia. [14]

Pozorovalo sa, že výskyt funkčných porúch trávenia je po infekcii zvýšený. Napríklad Gutiérrez a kol. [17] nedávno uviedli, že po infekcii Clostridium difficile existovalo trojnásobne vyššie riziko funkčnej dyspepsie, ako aj nástupu refluxnej choroby (trikrát) a syndrómu dráždivého čreva (šesťkrát). . Tieto štúdie podporujú myšlienku, že vyššie uvedené choroby sú súčasťou spektra postinfekčných chorôb a môžu sa do istej miery prekrývať.

Podobne Wensaas a kol. [18] uviedli zvýšené riziko dyspepsie a syndrómu dráždivého čreva 3 roky po epidémii giardiázy (štyrikrát, respektíve trikrát). Zdá sa, že po infekcii by rozšírenie akútneho zápalového procesu ovplyvnilo prognózu symptómov (Spiller [19]); Ak teda infekcia zasiahla iba žalúdok alebo proximálne tenké črevo, môže sa u osôb s genetickou predispozíciou vyskytnúť dyspepsia, zatiaľ čo ak sa jedná o distálne tenké črevo alebo hrubé črevo, môže sa vyskytnúť syndróm dráždivého čreva (IBS). Ak bol zápal označený a rozšírený, zvyšuje sa riziko vzniku dyspepsie aj syndrómu dráždivého čreva.

Aj keď je infekcia H. pylori príčinou funkčnej dyspepsie, existuje menšina pacientov, ktorí reagujú na eradikačnú terapiu (Du et al. [20]). Globálny kjótsky konsenzus [21] odporúča, aby sa dyspepsia spojená s infekciou H. pylori (definovaná ako podskupina pacientov, ktorí majú príznaky funkčnej dyspepsie a infekcie H. pylori, a ktorí rok po úspešnej eradikácii H. pylori H. pylori sú asymptomatické) by sa mali klasifikovať oddelene od skutočnej funkčnej dyspepsie (infikovaní pacienti, ktorí napriek bakteriálnej eradikácii nereagujú na liečbu). Tento záver prijala pracovná skupina Rím IV pod názvom H. pylori-associated dyspepsia (HpD) [4].

Histopatologická správa odhalila zvýšený počet duodenálnych eozinofilov u dospelých s funkčnou dyspepsiou. Takže počet najmenej 22 eozinofilov v piatich vysoko výkonných mikroskopických poliach v biopsiách sliznice dvanástnikovej žiarovky bol spájaný so zvýšeným rizikom dyspepsie. Táto asociácia bola následne potvrdená globálne. [22,2]. Iné štúdie preukázali zvýšený počet duodenálnych mastocytov u niektorých pacientov s dyspepsiou [23], ako aj zvýšenie permeability duodenálnej sliznice [24]; zvýšený počet mastocytov a eozinofilov môže súvisieť s prekrývaním dyspepsie dráždivého čreva [1], štúdia v Belgicku, ktorá skúmala submukózne gangliá a nervy [25].

U pacientov s dyspepsiou boli popísané štrukturálne abnormality (glióza, abnormálna architektúra lymfatických uzlín) aj funkčné abnormality (znížená nervová odpoveď na ióny vápnika). Zvýšený počet mastocytov a eozinofilov navyše významne koreloval s funkčnými zmenami submukóznych ganglií. Všetky tieto dôkazy podporujú myšlienku, že diskrétny duodenálny zápal s eozinofilmi a v niektorých prípadoch so žírnymi bunkami spôsobuje narušenie nervovej funkcie u pacientov s funkčnou dyspepsiou a dvanástnik ako centrálny kontrolór gastrointestinálnych funkcií môže vysvetliť ďalšie hlásené motorické a senzorické abnormality. v tomto stave.

U podskupiny pacientov s funkčnou dyspepsiou bolo tiež hlásené oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, narušená relaxácia fornixu a gastroduodenálna precitlivenosť na balónovú distenziu [1,2]. Nedostatok relaxácie fornixu v žalúdku je spojený s ranným pocitom sýtosti a prispieva k abnormálnej distribúcii obsahu žalúdka, čo vedie k distenzii antra a pocitu poplicitnej plnosti [1,2].

Psychoemotionálny stres je rizikovým faktorom pre funkčnú dyspepsiu (Dibaise et al. [27]).

Analýza zdôrazňuje mozgovú dysfunkciu u pacientov s funkčnou dyspepsiou, najmä v oblastiach zodpovedných za spracovanie zmyslových signálov a emócií, ako aj u tých, ktorí kontrolujú homeostázu [28]. Zaujímavá štúdia Tominaga a kol. [29] zdôrazňuje úlohu centrálnych serotonergných dráh pomocou zlúčeniny, ktorá sa špecificky viaže na transportér serotonínu (SERT). Väzbový potenciál SERT sa zvýšil („pravidelne“) u pacientov s funkčnou dyspepsiou tak v talame, ako aj v strede mozgu, v korelácii so symptómami.

New England Journal of Medicine [1] predstavil model ochorenia založený na súčasných štúdiách a predchádzajúcich metaanalýzach [30], ktorý vysvetľuje gastrointestinálne a extraintestinálne prejavy syndrómu postprandiálnej tiesne. U geneticky predisponovaného jedinca infekčné agens alebo alergén indukuje imunitnú odpoveď Th (T helper), ktorá indukuje infiltráciu eozinofilov a v niektorých prípadoch duodenálne žírne bunky, po ktorých nasleduje degranulácia s následným poškodením duodenálnej permeability., čo umožňuje prezentáciu antigénu v sliznici a submukóze. Poškodené nervové vlákna vysielajú signály do centrálneho nervového systému, ktoré sú vnímané ako príznaky.

Živiny, ktoré vstupujú do zapáleného dvanástnika, zvýrazňujú výboje týchto nervových vlákien, čo vedie k spätnej väzbe a abnormálnej funkcii gastroduodenálu s indukciou skorého sýtosti. Cytokíny uvoľňované z eozinofilov, žírnych buniek a malých T lymfocytov v stene tenkého čreva ďalej ovplyvňujú gastroduodenálnu funkciu a vyvolávajú systémové príznaky. Na druhej strane syndróm epigastrickej bolesti má pravdepodobne iný mechanizmus výskytu a môže byť vyvolaný chronickou infekciou H. pylori, pravdepodobne prostredníctvom prevažne antrálnej gastritídy, ktorá zvyšuje sekréciu žalúdočnej kyseliny, čo vedie k nadmernému „zaplavovaniu“ kyselinou. dvanástnika, čo môže viesť k aktivácii senzorických nervov dvanástnika, a tým k.

strana

Liečba

Liečba zažívacích ťažkostí alebo funkčnej dyspepsie spočíva vo vzdelávaní pacienta, stravovacích zmenách a liekoch, ktoré uvoľňujú hladké svalstvo v zažívacej stene a stimulujú gastrointestinálnu pohyblivosť (prokinetika). Zdá sa, že dôležitú úlohu zohrávajú aj antidepresíva. Pretože je kyslý reflux bežný, prvá liečba sa často uskutočňuje liekmi, ktoré potláčajú vylučovanie žalúdočnej kyseliny.

Aj keď veľa pacientov dokáže identifikovať konkrétne potraviny spojené s nástupom zažívacích ťažkostí, existuje len málo jedál, ktorým sa dá všeobecne vyhnúť, pretože nie u všetkých pacientov sa po konzumácii rovnakých potravín objavia príznaky. Jedinou odporúčanou stravou je vyhnúť sa konzumácii potravín, u ktorých sa preukázalo, že spôsobujú príznaky.

Tradičnými terapeutickými látkami, ktoré sa bežne používajú, sú antacidá, antagonisty histaminergných H2 receptorov, prokinetiká, balónikové lieky, všetko s obmedzenou účinnosťou [18].

Liečba liekmi s látkami, ktoré uvoľňujú žalúdočnú sliznicu, môže zlepšiť príznaky, najmä pri liečbe SDP. Acotiamid, prokinetický liek dostupný v Japonsku, zvyšuje dostupnosť acetylcholínu na synapsách v črevných nervoch a zmierňuje príznaky. Akotiamid spojený s inhibítormi protónov sa javí ako účinnejší ako tieto samotné, najmä u tých, ktorí majú SDP (Yamawaki et al. [32]). Zdá sa, že akotiamid zvyšuje hladinu grelínu, čo zase zvyšuje chuť do jedla a zmierňuje nevoľnosť.

Pretože degranulácia žírnych buniek dvanástnika vedie k uvoľňovaniu histamínu, občasné pozorovania naznačujú, že antihistaminiká môžu byť prospešné u pacientov s dyspepsiou. Cyproheptadín, antihistaminikum a antiserotonergný liek, v niektorých správach zlepšil príznaky funkčnej dyspepsie u detí [33].

U pacientov so slabo kontrolovanými príznakmi sa často empiricky predpisujú lieky pôsobiace na centrálny nervový systém spolu s nízkymi dávkami tricyklických antidepresív [34], pričom najlepšie reagujú pacienti s bolesťou a normálnym vyprázdňovaním žalúdka. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (SNRI) nie sú užitočné pri liečbe funkčnej dyspepsie, pretože nie sú lepšie ako placebo [1]. Iba v jednej štúdii sa uvádzalo úspešné použitie kombinácie antipsychotika (flupentixolu) s tricyklickým antidepresívom; sulpirid a levosulpirid, atypické antipsychotiká, sa ukázali ako účinné pri funkčnej dyspepsii.

Ďalším možným prístupom je podávanie mirtazapínu, tetracyklického antidepresíva, ktoré tiež blokuje receptory histamínu H1, ako aj serotonergné receptory 2C a 3-hydroxytryptamínu, ako aj alfa2 adrenergné receptory. Mirtazapín stimuluje chuť do jedla a zmierňuje nevoľnosť. Tack a kol. [35] ukázali, že podávanie 15 mg mirtazapínu počas 8 týždňov pacientom s ťažkou dyspepsiou a úbytkom hmotnosti viedlo k úľave od úzkosti, skorého sýtosti a prírastku hmotnosti. Objasnenie patogénnych aspektov funkčnej dyspepsie otvorí možnosť nových terapeutických smerov, na ktoré klinici so zjavným záujmom čakajú.

Bibliografia:

1. Talley NJ, Ford AC. Funkčná dyspepsia. N Engl J Med 2015; 373: 1853-1863.

2. Talley NJ. Funkčná dyspepsia: nové poznatky o patogenéze a terapii. Kórejčina J Intern Med 2016; 31: 444-456.

3. Holtmann G, Talley NJ. Funkčná dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2015; 31: 492-498.

4. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL a kol. Gastroduodenálne poruchy. Gastroenterológia 2016; 150: 1380-1392. * Nová klasifikácia funkčnej dyspepsie Rome IV z roku 2016.

5. Carbone F, Holvoet L, Tack J. Rozdelenie funkčnej dyspepsie na Rím III v PDS a EPS: rozpoznávanie postprandiálnych symptómov znižuje prekrývanie. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1069-1074.

6. Taylor F, Reasner DS, Carson RT a kol. Vývoj výsledného nástroja funkčnej dyspepsie hláseného pacientmi: predbežný koncepčný model a hodnotenie adekvátnosti existujúcich nástrojov. Pacient 2016. [Epub pred tlačou].

7. Mahadeva S, Ford AC. Klinické a epidemiologické rozdiely vo funkčnej dyspepsii medzi východom a západom. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 167-174.

8. Koloski NA, Jones M, Weltman M a kol. Identifikácia včasných rizikových faktorov prostredia pre syndróm dráždivého čreva a dyspepsiu. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1317-1325.

9. Paula H, Grover M, Halder SL a kol. Nenterické infekcie, užívanie antibiotík a riziko vzniku funkčných gastrointestinálnych porúch. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1580-1586.

10. Vakil N, Wernersson B, Wissmar J, Dent J. Poruchy spánku v dôsledku pálenia záhy a regurgitácie sú bežné u pacientov s funkčnou dyspepsiou. United European Gastroenterol J 2016; 4: 191-198.

11. Mohamed HI, Mokarib HA, Saad ZM, Abd El Ghany WM. Prevalencia funkčnej dyspepsie pomocou dotazníka Rome III u pacientov s chronickou hepatitídou C. BMC Gastroenterol 2016; 16:32.

12. Singh R, Mittal B, Ghoshal UC. Funkčná dyspepsia je spojená s polymorfizmom GNbeta3 C825T a CCK-AR T/C. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 226-232.

13. Pieseň YZ, You HY, Zhu ZH a kol. Polymorfizmus C825T génu G-proteínu beta3 ako rizikového faktora pre funkčnú dyspepsiu: metaanalýza. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016: 5 037 254.

14. Göktaş Z, Koklu S, Dikmen D a kol. Výživové návyky vo funkčnej dyspepsii a jej podskupinách: komparatívna štúdia. Scand J Gastroenterol 2016; 51: 903-907.

15. Feinle-Bisset C. Citlivosť horného gastrointestinálneho traktu na signály súvisiace s jedlom u dospelých ľudí - význam pre reguláciu chuti do jedla a príznaky čreva pre zdravie, obezitu a funkčnú dyspepsiu. Physiol Behav 2016; 162: 69-82.

16. Hassanzadeh S, Saneei P, Keshteli AH a kol. Frekvencia stravovania v súvislosti s prevalenciou funkčnej dyspepsie u iránskych dospelých. Výživa 2016; 32: 242-248.

17. Gutiérrez RL, Riddle MS, Porter CK. Zvýšené riziko funkčných gastrointestinálnych následkov po infekcii Clostridium difficile medzi aktívnymi vojenskými zamestnancami Spojených štátov (1998 - 2010). Gastroenterológia 2015; 149: 1408-1414.

18. Wensaas KA, Hanevik K, Hausken T a kol. Postinfekčné a sporadické funkčné gastrointestinálne poruchy majú rôznu prevalenciu a mieru prekrývania: výsledky z kontrolovanej kohortnej štúdie 3 roky po akútnej giardiáze. Neurogastroenterol Motil 2016. [Epub pred tlačou].

19. Spiller R. Postinfekčná funkčná dyspepsia a postinfekčný syndróm dráždivého čreva: rôzne príznaky, ale podobné rizikové faktory. Gastroenterológia 2010; 138: 1660-1663.

20. Du LJ, Chen BR, Kim JJ a kol. Liečba eradikácie helikobaktera pylori pre funkčnú dyspepsiu: systematický prehľad a metaanalýza. Svet J Gastroenterol 2016; 22: 3486-3495.

21. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ a kol. Správa z Kjótskeho protokolu o globálnom konsenze o gastritíde Helicobacter pylori. Črevá 2015; 64: 1353-1367.

22. Talley NJ, Walker MM, Aro P a kol. Nevredová dyspepsia a duodenálna eozinofília: dospelá endoskopická populačná prípadová kontrolná štúdia. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1175-1183.

23. Wouters MM, Vicario M, Santos J. Úloha žírnych buniek pri funkčných gastrointestinálnych poruchách. Črevá 2016; 65: 155-168.

24. Vanheel H, Vicario M, Vanuytsel T a kol. Porušenie celistvosti sliznice dvanástnika a slabý zápal pri funkčnej dyspepsii. Črevá 2014; 63: 262-271.

25. Cirillo C, Bessissow T, Desmet AS a kol. Dôkazy o neuronálnych a štrukturálnych zmenách v submukóznych gangliách pacientov s funkčnou dyspepsiou. Am J Gastroenterol 2015; 110: 1205-1215.

26. Steinsvik EK, Hausken T, Gilja OH. Ultrazvukový test akomodácie jedla u 509 pacientov s funkčnými gastrointestinálnymi poruchami. Scand J Gastroenterol 2016; 51: 788-794.

27. Dibaise JK, Islam RS, Dueck AC a kol. Psychologické ťažkosti u pacientov s funkčnou dyspepsiou v Ríme III, ktorí sa zúčastňujú testovania vyprázdňovania žalúdka. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 196-205.

28. Lee IS, Wang H, Chae Y a kol. Štúdie funkčného neuroimagingu u pacientov s funkčnou dyspepsiou: systematický prehľad. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 793-805.

29. Tominaga K, Tsumoto C, Ataka S a kol. Regionálne mozgové poruchy neurotransmisie serotonínu sú spojené s funkčnou dyspepsiou. Life Sci 2015; 137: 150-157.

30. Keely S, Walker MM, Marks E, Talley NJ. Imunitná dysregulácia pri funkčných gastrointestinálnych poruchách. Eur J Clin Invest 2015; 45: 1350-1359.

31. Amano T, Ariga H, Kurematsu A a kol. Účinok 5-hydroxytryptamínového receptora 4 agonistu mosapridu na ľudský žalúdočný akomodáciu. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1303 - 1309.

32. Yamawaki H, Futagami S, Kawagoe T a kol. Zlepšenie symptómov súvisiacich s jedlom a bolesti v epigastriu u pacientov s funkčnou dyspepsiou liečených akotiamidom bolo v Japonsku spojené s hladinami acylovaného grelínu. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 1037-1047.

33. Madani S, Cortes O, Thomas R. Použitie cyproheptadínu u detí s funkčnými gastrointestinálnymi poruchami. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62: 409-413.

34. Ford AC, Luthra P, Tack J a kol. Účinnosť psychotropných liekov pri funkčnej dyspepsii: systematický prehľad a metaanalýza. Gut 2015. [Epub pred tlačou].

35.ack J, Ly HG, Carbon F a kol. Účinnosť mirtazapínu u pacientov s funkčnou dyspepsiou a chudnutím. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 385-392.