Inovácia roku 2020 vo vízii ASCO: chirurgia novej generácie v onkológii

Inovácia roku 2020 vo vízii ASCO: chirurgický zákrok novej generácie, najdôležitejší onkologický nástroj v počiatočnej fáze ochorenia

V posledných rokoch boli ústrednou témou v oblasti onkológie systematické terapie, najmä imunoterapie a cielené liečby. Od roku 2016 do roku 2018 ASCO označilo rôzne imunoterapie za Inovácie roka (inhibítory kontrolných bodov, bunkové terapie CAR-T) a v rokoch 2015 a 2019 bol tento titul určený pre cielenú liečbu chronickej lymfocytovej leukémie a zriedkavé typy rakoviny. V roku 2020 sa Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu rozhodla zdôrazniť prednosť chirurgických metód pri liečbe rakoviny, ktoré sú často najdôležitejším nástrojom v počiatočných formách ochorenia.

Chirurgické a systémové terapie pôsobia v oblasti onkológie synergicky. Nebývalý vývoj posledného menovaného tiež viedol k zmene v chirurgickej oblasti - pacienti často po systémovej liečbe drogami vyžadujú menšie alebo žiadne ďalšie operácie a môžu sa operovať aj ďalší pacienti, považovaní za pokročilých. bezpečnostné podmienky.

„ Liečba rakoviny nepochybne začína chirurgickým zákrokom, metódou dokumentovanou od staroveku . Medzitým boli prijaté inovatívne terapie, ako napríklad systémové, čo vedie k zmene úlohy chirurgického zákroku, “hovorí Dr. Howard A. Burris III, prezident ASCO v rokoch 2019-2020.

Správa Pokrok v klinickej rakovine do roku 2020 prináša viac podrobností v troch oblastiach, kde systémové terapie zmenili klasickú chirurgickú paradigmu: melanóm, urologické rakoviny a rakovina pankreasu.

Melanómu prospieva chirurgická liečba používaná synergicky so systémovými terapiami. Zdroj foto: forneyliving.com

Onkologický chirurgický zákrok pri melanóme

Pri liečbe melanómu viedla imunoterapia a cielená terapia podávaná pred operáciou (neoadjuvantné) k vyššiemu podielu malých chirurgických zákrokov a k vyššej účinnosti pacientov. Najlepšie výsledky sa dosiahli v prípadoch lokálne rozšíreného melanómu.

Štúdia NeoCombi zahŕňala 35 pacientov s resekovateľným melanómom štádia IIIB-C, ktorí mali mutáciu V600 BRAF. Pred chirurgickým zákrokom dostali orálnu liečbu dabrafenibom a trametinibom:

86% pacientov odpovedalo na liečbu a 46% z nich malo úplnú odpoveď;
Po resekcii nádoru mali všetci pacienti terapeutickú odpoveď.

Štúdia OpACIN-neo zahŕňala 86 prípadov melanómu štádia III liečených neoadjuvantne ipilimumabom a nivolumabom - imunoterapeutickou kombináciou s uznávanou účinnosťou, ktorá je však štepená s vysokým stupňom toxicity. Pacienti boli teda rozdelení do troch skupín s rôznymi dávkami týchto dvoch liekov podávaných intravenózne:

Skupina A: 2 dávky ipilimumabu 3 mg/kg + nivolumab 1 mg/kg po 3 týždňoch;
Skupina B: 2 dávky ipilimumabu 1 mg/kg + nivolumab 3 mg/kg po 3 týždňoch;
Skupina C: 2 dávky ipilimumabu 3 mg/kg každé 3 týždne, po ktorých nasledujú 2 dávky nivolumabu 3 mg/kg každé 2 týždne.

Po liečbe sa najlepšie toleroval protokol terapie skupiny B. Budú vykonané ďalšie štúdie na určenie správneho terapeutického správania u týchto pacientov:

Nežiaduce reakcie stupňa 3-4 boli pozorované u 20% pacientov v porovnaní so 40-50% pacientov v skupinách A a C;
57% pacientov v skupine B malo odpoveď na liečbu pozorovanú zobrazovacími prostriedkami, v porovnaní so 63% a 35% v skupine A a C;
77% pacientov v skupine B malo odpoveď na liečbu pozorovanú štúdiom vzoriek biopsie, v porovnaní s 80% a 65% v skupine A, respektíve C.

Chirurgický zákrok je dôležitým nástrojom pri liečbe rakoviny obličiek.

Onkologický chirurgický zákrok pri rakovine obličiek

V prípade rakoviny obličiek vývoj systémových terapií zmenil úlohu chirurgického zákroku v liečbe. Štúdie pred rokom 2018 preukázali účinnosť nefrektómie v metastatických formách, po ktorej nasledovala imunoterapia interferónom alfa-2b. Štúdia CARMENA to však ukázala chirurgická excízia neprospieva, ak je zahrnutá do liečby sunitinib, inhibítor tyrozínkinázy schválený na liečbu rakoviny obličiek .

450 pacientov zahrnutých do štúdie malo v čase stanovenia diagnózy viac obličkových metastáz a následne bolo zaradených do dvoch skupín liečených buď nefrektómiou, po ktorej nasledoval sunitinib alebo samotný sunitinib.

Priemerný dohľad nad pacientom bol 50,9 mesiaca, počas ktorého sa pozorovalo nasledovné:

Medián prežitia u pacientov liečených výlučne sunitinibom bol 18,4 mesiaca v porovnaní s 13,9 mesiacmi pri kombinovanej liečbe nefrektómia-sunitinib;
Dve terapeutické línie viedli k rovnakému stupňu redukcie nádoru.

Ďalšie údaje poskytla štúdia SURTIME, ktorá naznačuje, že prvou líniou liečby by mohol byť sunitinib, po ktorom nasledovala nefrektómia, v závislosti od zdravotného stavu pacienta. Štúdia sa zamerala na 99 pacientov s metastatickým karcinómom obličiek, ktorí boli buď operovaní rýchlo, a potom liečení sunitinibom; buď dostali 3 cykly sunitinibu a potom sa uskutočnila excízia obličky. Po 28 týždňoch sa obe skupiny porovnali:

Podiel pacientov, ktorí odpovedali na liečbu, bol v obidvoch skupinách podobný;
Medián prežitia v skupine so sunitinibom bol 32,4 mesiaca v porovnaní s 15 mesiacmi u pacientov pôvodne liečených chirurgicky;
Skupina liečená úvodným sunitinibom mala o 57% vyššiu pravdepodobnosť prežitia ako pôvodne liečená chirurgická skupina;

Rakovinu pankreasu je často ťažké vyrezať, ale chirurgický prístup sa zlepšuje systémovými terapiami.

Onkologický chirurgický zákrok pri rakovine pankreasu

Chirurgická excízia sa bežne používa ako počiatočná liečba u pacientov s rakovinou pankreasu. Vzhľadom na anatomické vlastnosti tohto orgánu sú nádory často chirurgicky ťažko prístupné alebo dokonca nefunkčné. V týchto prípadoch môžu systémové terapie poskytnúť životaschopné terapeutické línie pre pacientov s pokročilým karcinómom pankreasu.

Štúdia fázy II bez kontrolnej skupiny sledovala 48 pacientov s ťažko zistiteľnými nádormi, ktorí podstúpili rádiochemoterapiu, po ktorej nasledovala chirurgická excízia v prípade odpovede na počiatočnú liečbu. Výsledky tomu nasvedčujú podávanie chemoterapie spolu s rádioterapiou má výhodu v zmenšení nádorov a ich chirurgickom sprístupnení, čo implicitne vedie k zvýšenému prežitiu pacienta.

Pacienti teda dostávali FOLFIRINOX (kombinácia fluóruracilu + irinotekánu + oxaliplatiny spolu s kyselinou folínovou), po ktorom nasledoval rôzny počet rádioterapeutických cyklov + kapecitabín v závislosti od vaskulárnej invázie počiatočného nádoru. 65% pacientov bolo následne schopných nasledovať chirurgickú liečbu:

97% operovaných pacientov získalo úplnú resekciu nádoru (okraje excízie bez rakovinových buniek);
Pacienti prežili v priemere 14,7 mesiaca bez progresie nádoru s celkovým prežitím 56% po 2 rokoch;
Po excízii nádoru bolo prežitie bez progresie nádoru 48,6 mesiaca a 72% pacientov žilo po 2 rokoch.

Ďalšie výhody sa dosiahli pridaním losartanu do režimu, liečiva bežne používaného na liečbu vysokého krvného tlaku a iných kardiovaskulárnych chorôb. V prípade nádorov pankreasu môže losartan inhibovať bunkovú proliferáciu a zlepšovať penetráciu chemoterapeutík do nádoru. Teda 49 pacientov zahrnutých do štúdie dostávalo 8 kúr FOLFIRINOXU spolu s losartanom každý deň. Následne, v závislosti od veľkosti zostávajúceho nádoru, dostali pacienti premenlivý počet dávok rádiochemoterapie a nádor bol chirurgicky resekovaný.

51% pacientov malo úplnú alebo čiastočnú odpoveď na liečbu a u 45% z nich zostalo ochorenie nehybné;
85% pacientov mohlo podstúpiť chirurgický zákrok, ale iba v 80% prípadov bolo možné nádor vyrezať (v ostatných prípadoch bolo metastatické alebo vaskulárne rozšírenie stále významné);
Z vyrezaných nádorov malo 88% pri histopatologickom vyšetrení rozpätie resekcie bez nádorových buniek;
Prežitie bez progresie ochorenia bolo 17,5 mesiaca u pôvodne zahrnutých 49 pacientov a 21,3 mesiaca u tých, ktorí tiež podstúpili chirurgickú liečbu;

Správa o pokroku v klinickej rakovine podľa ASCO 2020

Prevencia, diagnostika a liečba - retrospektíva roku 2020

Zlepšenie chirurgických metód a aplikácií je podľa správy ASCO najvýznamnejším zlepšením v onkológii Pokrok v klinickej rakovine do roku 2020, ale aj prevencia, diagnostika a liečba sú oblasti, ktoré profitujú z výsledkov vedeckého výskumu.

Čo sa týka prevencia, hlavným cieľom je optimalizácia lekárskych služieb na zabezpečenie dobrej kvality života pacientov. V správe za rok 2020 boli zdôraznené výsledky štúdií o vakcíne proti HPV . 16 rokov po schválení prvej vakcíny sú výhody preukázané štúdiami a metaanalýzami nespochybniteľné:

Prevalencia infekcie kmeňmi HPV 16 a 18 (osobami zodpovednými za väčšinu prípadov rakoviny krčka maternice) sa znížila o 83% u dievčat vo veku 13-19 rokov a o 66% u žien vo veku 20-24 rokov;
Výskyt premalígnych cervikálnych lézií (nazývaných CIN2 spolu s léziami vyššieho stupňa) sa znížil o 51% vo vekovom rozmedzí 15-19 rokov a o 31% vo vekovom rozmedzí 20-24 rokov;

Ukázalo sa, že ďalší zásah s potenciálom ovplyvňovať vznik a vývoj rakoviny - vitamín D, je neúčinný. Štúdia VITAL, ktorá sledovala 25 871 ľudí po dobu 5 rokov, dospela k záveru, že doplnenie stravy 2 000 IU vitamínu D denne nemení výskyt a úmrtnosť na rakovinu.

V oblasti diagnostické, Molekulárna analýza nádorových biomarkerov je čoraz dôležitejšia vzhľadom na veľký počet nových cielených terapií, ktoré pôsobia na špecifické mutácie v rakovinových bunkách. Pre rakovinu semenníkov bol potvrdený nový biomarker - microRNA371 (M371), s citlivosťou 90% a špecifickosťou 94%. Hodnoty M371 korelujú s veľkosťou nádoru, štádiom ochorenia a potenciálnou odpoveďou na liečbu.

Pokiaľ ide o rakovinu pankreasu, dôležitosť mutácie BRCA a účinnosť jej cielenej liečby (ako je olaparib) viedli ASCO k vytvoreniu dočasnej genetické testovanie pacientov s rakovinou pankreasu na mutáciu BRCA, a to aj pri absencii sugestívnej rodinnej anamnézy.

Najpozoruhodnejšie novinky sa dosiahli v oblasti onkologickej terapie - medzi novembrom 2018 a októbrom 2019 bolo schválených 43 nových liečebných postupov alebo rozšírení terapeutickej indikácie. Najdôležitejšie štúdie zdôraznené v správe Pokrok v klinickej rakovine do roku 2020, popísané zlepšenia v liečbe najbežnejších foriem rakoviny - ako je rakovina pľúc, krčka maternice, prsníka, hrubého čreva, konečníka, obličiek, prostaty, hlavy a krku .

Všetky tieto štúdie majú často jednu spoločnú vec - realizáciu pomocou verejných prostriedkov. Pretože rakovina postihuje veľké množstvo ľudí a prispieva k znižovaniu kvality života a produktivity, výskum rakoviny môže viesť k významnej hodnote pre spoločnosť. V tejto súvislosti správa načrtáva niekoľko výskumných priorít - faktory predpovedajúce reakciu na imunoterapiu, optimalizácia chirurgického zákroku prostredníctvom systémovej liečby, lepší manažment prípadov v geriatrickej a pediatrickej populácii, spravodlivý prístup k klinickým skúškam, minimalizácia toxicity liečby a účinkov obezity. v onkológii a presnejšie metódy diagnostiky premalígnych lézií a identifikácie vhodnej liečby.