Liečba kardiovaskulárnych chorôb v tehotenstve: ako, kedy a v akých prípadoch?

Významná pľúcna hypertenzia (z akéhokoľvek dôvodu)
Dysfunkcia ľavej komory (ejekčná frakcia ~ 30%) alebo srdcové zlyhanie triedy III-IV podľa NYHA
Anamnéza peripartálnej kardiomyopatie v predchádzajúcom tehotenstve so zvyškovým poškodením srdca
Závažná mitrálna stenóza
Závažná symptomatická aortálna stenóza (zlyhanie srdca, synkopa atď.)
Závažná dilatácia stúpajúcej aorty, najmä pri vrodených aortopatiách (Marfanov syndróm, dvojcípé); Ehlers Danlosov syndróm
Aortálna (opätovná) koarktácia
Závažné cyanogénne vrodené choroby s komplikáciami

Ak tieto podmienky nie sú známe v čase tehotenstva, je formálnym odporúčaním ich ukončenie. Ak si však tehotná žena želá v tehotenstve pokračovať, budú sa tieto prípady monitorovať na povinnej mesačnej kardiologickej báze, v multidisciplinárnom tíme a s plánovaným pôrodom v riadne vybavenom centre odborných znalostí. Podľa rovnakého sprievodcu nasledujúce srdcové patológie sú považované za vysoké riziko pre matku a plod:

Stredná systolická dysfunkcia ľavej komory (ejekčná frakcia 30-45%)
Anamnéza peripartálnej kardiomyopatie v predchádzajúcom tehotenstve bez reziduálneho poškodenia srdca
Kovové protézy ventilov (mechanické)
Stredná mitrálna stenóza
Závažná asymptomatická aortálna stenóza
Nekomplikované cyanogénne vrodené choroby
Mierne rozšírenie stúpajúcej aorty
Komorová tachykardia
Obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia

Kontraindikujú graviditu, nevyžadujú však časté kardiologické sledovanie minimálne 2 mesiace a odporúčanie na pôrod odborníkovi, pretože môžu byť sprevádzané významnou úmrtnosťou matiek a plodov (10–27%).
Vrodená patológia znížené riziko pre matku je zastúpený:

Operovaný alebo reziduálny, ale malý defekt predsieňového a komorového septa
Prolaps mitrálnej chlopne s miernou až stredne ťažkou mitrálnou regurgitáciou
Bicuspidálna aortálna chlopňa bez stenózy, regurgitácie alebo dilatácie aorty
Nesystematizovaná, izolovaná extrasystolická arytmia

Niektoré dôležité prvky, ktoré treba dodržiavať počas tehotenstva u tehotných žien so srdcovými chorobami:

Všetky tehotné ženy s bolesťami na hrudníku alebo častými palpitáciami, ktoré ovplyvňujú kvalitu života, vyžadujú elektrokardiogram.
U žien s vrodenou srdcovou chorobou je riziko vrodenej srdcovej choroby u plodu 6 - 50% a je potrebné vykonať skríning.
U gravidných žien nosiacich kovové alebo biologické chlopňové náhrady každý nový dych, príznaky srdcového zlyhania alebo horúčka si vyžadujú urgentnú echokardiografiu.
Bolestivý edém, zvlášť jednostranný u tehotných žien, najmä pri diagnóze trombofílie, si vyžaduje urgentné vykonanie Dopplerovho vaskulárneho ultrazvuku žíl dolných končatín.
Hodnotenie musí byť vykonané v multidisciplinárny tím (kardiológ, hematológ, anesteziológ) so skúsenosťami v odbore, v úzkej súvislosti s ošetrujúci pôrodník.

Fyzikálne vyšetrenie s povinným sledovaním krvného tlaku a pulznou oxymetriou
Elektrokardiogram - pri prvej návšteve
Stratifikácia rizika (dôležitá pre ďalšie sledovanie a rozhodovanie o protokole o liečbe počas tehotenstva)

Ultrazvukové sledovanie:

MONITOROVANIE echokardiografia matky je to rozhodnutie kardiológa, ktorý lieči multidisciplinárny tím
Ospravedlňuje to a ultrazvuk maternice v prvom trimestri tehotenstva (v 13. týždni tehotenstva má metóda 85% senzitivitu a 99% špecificitu pri detekcii závažných vrodených srdcových chorôb plodu a ponúka možnosti včasného manažmentu).
Fetálna echokardiografia, vykonáva kardiológ so skúsenosťami v odbore, sa odporúča v druhom trimestri tehotenstva u tehotných žien so štrukturálnym ochorením srdca; je potrebné dôkladné vyšetrenie anatómie plodu (3D) vykonané v 18. - 22. týždni tehotenstva, aby sa diagnostikovali srdcové abnormality plodu.
Zistenie o morfofetálny ultrazvuk v prvom trimestri zmenených tokov maternice, ktoré súvisia s vysokým štatistickým rizikom pri dvojitom teste na preeklampsiu počas tehotenstva, vyžaduje starostlivé sledovanie krvného tlaku pacientky a detekciu proteinúrie po 20. týždni, ako aj indikáciu profylaktického podávania aspirínu 150 mg/deň, so súhlasom ošetrujúceho pôrodníka.

Prenatálna starostlivosť

Prevencia anémie
Srdcové hodnotenie tehotných žien so srdcovou patológiou významné vyžaduje opakované vyšetrenia. Odporúča sa:

o Opakované ručné stanovenie krvného tlaku

o Hľadanie príznakov a prejavov srdcového zlyhania (auskultácia pľúc a srdca, kontrola tlaku v jugulárnych žilách, srdcová frekvencia, srdcová frekvencia), pretože fyziologické prispôsobenie tela stavu tehotenstva niekedy vedie k nejasnostiam o týchto príznakoch.

o Monitorovanie atypických klinických príznakov srdcového zlyhania

Referencie: Regitz-Zagrosek a kol. Pokyny ESC z roku 2018 pre manažment kardiovaskulárnych chorôb počas tehotenstva. Eur Heart J 2018 00, 1–83 doi: 10,1093/eurheartj/ehy340