>>>>>> Výživová starostlivosť o predčasne narodeného novorodenca

Správa výživy predčasne narodeného novorodenca

V posledných rokoch došlo k významným zmenám vo všeobecnom prístupe k riadeniu výživy predčasne narodených detí. Tieto zmeny odrážajú zvýšenie uznania potenciálu nepriaznivých účinkov hladu a podvýživy v novorodeneckom období. Niet pochýb o tom, že proces neurologického vývoja je citlivý na výživové urážky.

Dočasnému postnatálnemu zastaveniu rastu, ktoré sme prijali ako nevyhnutné, je potenciálne možné zabrániť, ak nie úplne, aspoň z veľkej časti. Somatický rast je užitočným ukazovateľom nutričnej dostatočnosti. Ak je somatický rast takmer normálny, je nepravdepodobné, že by došlo k vážnemu poškodeniu CNS v dôsledku výživových porúch. Na druhej strane, keď je somatický rast abnormálny, vždy existuje možnosť nepriaznivých účinkov na neurologický vývoj. Preto sú výživové snahy zamerané na umožnenie somatického zvýšenia podobného vnútromaternicovému životu dobre opodstatnené, pretože to umožňuje pravdepodobnosť prírastku hmotnosti a vývoj CNS bude pokračovať bez prerušenia.

Trendom posledných rokov je začať používať parenterálnu výživu skôr a agresívnejšie. To bolo možné vďaka rozsiahlemu použitiu perkutánne umiestnených centrálnych katétrov. Inováciou v enterálnej výžive bolo použitie „trofickej“ výživy, ktoré sa začalo čo najskôr po narodení. Ide o prevenciu črevnej atrofie, aby po začatí samotného kŕmenia nemuselo črevo prejsť dlhým rehabilitačným obdobím. Tieto dva pokroky spoločne prispeli k významnému zlepšeniu riadenia výživy, najmä u veľmi mladých predčasne narodených detí.

Všeobecné koncepty: Väčšina neonatológov prijíma názor, že je nepravdepodobné, že by nepriaznivé výživové faktory (hladovanie) mali priaznivé účinky, ak je dieťa už v silnom strese. Úsilie o minimalizáciu trvania a závažnosti hladovania by malo v prípade potreby vychádzať skôr z poskytovania parenterálnej výživy. Hormonálne prostredie, ktoré predisponuje predčasne narodené deti k intolerancii glukózy, obmedzuje našu schopnosť poskytovať výživovú podporu. Ale v rámci týchto obmedzení musí byť výživový príjem maximalizovaný a zahájený čo najskôr. Po celú túto dobu by sa malo pokračovať v enterálnej výžive, malo by sa však skôr kŕmiť črevom ako dieťaťom.

Indikácie a čas nástupu: Čím je dieťa mladšie, tým väčšia je potreba parenterálnej výživy a naliehavosť jej nástupu. Preto by novorodenci s hmotnosťou nižšou ako 1 500 g po narodení mali až na výnimky pravidelne dostávať parenterálnu výživu. Tieto deti by mali dostávať úplnú parenterálnu výživu najneskôr do 48 hodín. Nie je dôvod zdržať sa poskytovania parenterálnej výživy týmto deťom dlhšie, ako je potrebné z dôvodu technických problémov spojených so začatím liečby NPT. Oddialenie nástupu NPT znamená väčšie nedostatky živín a dlhšie trvanie potrebné na zotavenie.

Vitamíny (pediatrické MVI) by sa mali predpisovať osobitne. Dávka je 2 ml/kg/deň pre novorodencov s hmotnosťou do 2,5 kg. Deti> 2,5 kg dostávajú maximálnu dávku 5 ml/deň.

Dávkovanie aminokyselín: Neexistuje racionálny základ pre príjem aminokyselín nižší ako 1,4 g/kg/deň (udržiavacia dávka v tabuľke 1) kedykoľvek, dokonca aj v prvý deň NPT. Kedykoľvek príjem energie prekročí 40 kcal/kg/deň, príjem aminokyselín by mal prekročiť 1,4 mg/kg/deň. Všeobecne musí byť zachovaný pomer aminokyselín a energie 3,5 g/100 kcal. To zaisťuje, že novorodenec prijíma vždy dostatok aminokyselín, najmä keď dôjde k rastu. U starších detí sa používa nižší pomer 3 g/100 kcal.

NÁVRHY NA AMINOKYSELINY V PREMATOCH

Špeciálne potreby: Keď je požadovaný vyšší príjem vápnika a fosforu, ako je obvyklé, napríklad v prípade výraznej osteopénie alebo v prípade prevencie osteopénie je možné podať vyššiu koncentráciu minerálov. Povolené koncentrácie závisia od koncentrácií aminokyselín a glukózy v roztoku NPT. Informácie o týchto predpisoch nájdete vo farmakologických a/alebo stravovacích pokynoch.

Ak je na liečbu metabolickej acidózy potrebné ďalšie množstvo acetátu, môže sa pridať ako soľ Na alebo K. Voľba soli (solí) bude závisieť od hladiny sérových elektrolytov.

Parenterálne lipidy: Hlavným dôvodom podávania parenterálnych lipidov zostáva potreba prísunu esenciálnych mastných kyselín. Tento cieľ sa dosahuje pri príjme lipidov 0,5 g/kg/deň. Existujú dobré dôvody na použitie lipidov ako zdroja energie, aj keď sa zdá, že veľká časť lipidov sa skôr ukladá, než aby sa oxidovala ako zdroj energie. U predčasne narodených detí sa často používa príjem do 2,5 g/kg/deň a zdá sa byť bezpečný, pokiaľ sa podáva pomaly. Lipidové emulzie sú dostupné v 10% a 20% koncentráciách, pričom niektoré správy naznačujú lepší metabolický účinok pre 20% roztoky.

Je potrebné dodržiavať určité pravidlá. Lipidy by sa mali podávať čo najpomalšie, tj najmenej 20 hodín každý deň, pokiaľ je to možné, s ponechaním 4 hodín na iv liečbu. Ak sa používajú dávky vyššie ako 150 mg/kg/hodinu, majú sa monitorovať hladiny triglyceridov. Ak sa pozoruje viditeľná lipémia, je potrebné zastaviť infúziu lipidov a zmerať triglyceridy.

Monitorovanie: Pretože hladina glukózy v krvi a elektrolyty sú už u predčasne narodených detí prísne monitorované, nie je potrebné žiadne ďalšie bežné sledovanie, až na jednu výnimku. Pretože roztoky NPT neobsahujúce elektrolyty neobsahujú ani fosfáty, mali by sa hladiny fosforu monitorovať, ak sa takýto roztok používa dlhšie ako 2 dni. Bez ohľadu na hladinu BUN (močovinový dusík) sa očakáva malé zvýšenie pri začatí liečby NPT alebo pri zvýšení príjmu aminokyselín.

Dôležitým pravidlom pri monitorovaní je nikdy neodoberať krv na dávkovanie látky do potrubia, ktorým je daná látka infundovaná. Žiadne množstvo premývacieho roztoku nezaručuje, že sa nedosiahnu nesprávne vysoké hodnoty!

Črevná výživa (trofická výživa): Cieľom poskytovania malého množstva potravy hneď po narodení je zabrániť črevnej atrofii. Mnoho štúdií v posledných rokoch preukázalo ľahkosť použitia tohto prístupu, ako aj klinické prínosy bez zvýšenia rizika ulcerózno-nekrotickej enterokolitídy. Aj keď nemáme formálny protokol na použitie trofickej výživy, stále viac sa používa a jeho aplikácia sa odporúča. Kolostrum/materské mlieko sa majú používať, kedykoľvek sú k dispozícii. V opačnom prípade sa môžu použiť vzorce predčasného pôrodu. Použitie zriedeného prípravku, hoci sa bežne používa, nemá racionálny základ a nemá preukázané výhody, okrem toho, že väčší objem môže zlepšiť vyprázdňovanie žalúdka. Odporúča sa použiť malé bolusy mlieka (1 - 3 ml/hmotnosť), ktoré sa podávajú spočiatku po 6 hodinách alebo pri
8 hodín a potom postúpi do 3 hodín. Deti s hmotnosťou nižšou ako 1 200 g tolerujú väčšie objemy pri kontinuálnom podávaní (3 hodiny s hodinovou prestávkou) lepšie ako pri boluse.

Žalúdočná stáza by mala byť kontrolovaná, ale spravidla by sa mala znovu zaviesť do žalúdka, s výnimkou biliárnej stázy alebo vtedy, keď sú zjavné príznaky črevnej obštrukcie. Žalúdočné aspiráty väčšie ako 2 ml, zložené väčšinou z receptúry a nie zo žalúdočnej šťavy, vyžadujú fyzické vyšetrenie dieťaťa a nasledujúce aspiráty musia byť starostlivo sledované a tiež klinický stav dieťaťa.

Enterálne kŕmenie (rastové kŕmenie): Keď sa kŕmenie začína vážne, u stabilného dieťaťa sa podávané objemy pomaly zvyšujú. Rýchlosť rastu jedál by nemala presiahnuť 20 ml/kg/deň, okrem prípadov, keď bola strava dočasne zastavená a potom znovu zahájená.

Materské mlieko: Mlieko poskytované matkou dieťaťa je samozrejme potravinou podľa výberu. Výhodne je k dispozícii čerstvé mlieko, ktoré nebolo zmrazené. Zmrazenie znamená určitú stratu živín, ale s výnimkou neutrofilov a živých lymfocytov sú všetky ochranné zložky v materskom mlieku neporušené. Zhromaždené mlieko sa musí podávať v poradí zberu. Týmto spôsobom dieťa najskôr dostane mledzivo, ktoré je najochrannejšie, potom nasleduje prechodné mlieko a zrelé mlieko.

ODPORÚČANÉ PRÁCE PRE PREMATÚRY RASTU A POTRAVINOVÉ ZLOŽENIE

Pretože ľudské mlieko neobsahuje dostatok bielkovín a minerálov pre rastúce predčasne narodené dieťa, je potrebné ich obohatiť. Tabuľka 3 uvádza odhadované (odporúčané) výživové požiadavky pre predčasne narodené deti a porovnáva ich so zložením obohateného a neopevneného materského mlieka. Je zrejmé, že obohatené mlieko je blízko k uspokojeniu potrieb väčšieho predčasne narodeného dieťaťa, ale potreby malého predčasne narodeného dieťaťa sú uspokojené iba čiastočne. Obohatenie mlieka by sa malo začať, keď sa dosiahne kŕmny objem približne 100 ml/kg/deň. Zloženie Enfamil Human Milk Fortifier je uvedené v tabuľke 4. Štandardná dávka náteru je jedno balenie po 25 ml materského mlieka.

ZOSILŇOVAČ ĽUDSKÉHO MLIEKA ENFAMIL

Obohatené mlieko má kalorickú hustotu 80 kcal/dl (24 kcal/oz), za predpokladu, že kalorická hustota čerstvého materského mlieka je 67 kcal/dl. Prax nám ukázala, že mlieko má často nižší obsah lipidov, takže kalorická hustota je menej ako 67/dl. Použitie kalorického obsahu na kvantifikáciu príjmu materského mlieka je v praxi praktické, je však potrebné poznamenať, že v skutočnosti je kalorický príjem pravdepodobne nižší ako uvedená hodnota.

V niektorých prípadoch môže byť prospešné zvýšiť obohatenie znížením objemu mlieka, do ktorého sa pridá obsah jedného vrecka zosilňovačov (napr. 20 ml namiesto 25 ml). Medzi situácie, v ktorých to môže byť indikované, patria veľmi malé predčasne narodené deti alebo akékoľvek iné predčasne narodené deti, ktoré napriek zdanlivo dostatočnému príjmu uspokojivo nepriberajú. Obsah železa v materskom mlieku, či už je obohatený alebo nie, je zanedbateľný. Suplementácia železom by mala poskytnúť 2 - 3 mg/kg/deň elementárneho železa (0,1 ml Fer-in-sol = 2,5 mg Fe). Napríklad napríklad u rastúceho dieťaťa, ktorého počet hematokritov a retikulocytov zostáva nízky, môže byť prospešné zvýšiť príjem železa na 3 - 4 mg/kg/deň.

Mliečne recepty: Zloženie typického zloženia pre predčasne narodené deti je uvedené v tabuľke 3. Používame ho iba vo forme doplnenej o železo, ktoré poskytuje 1,5 mg/dl elementárneho železa. U niektorých predčasne narodených detí môže byť nevyhnutná suplementácia železom, aby sa celkový príjem zvýšil na 3 - 4 mg/kg/deň. Ako ukazuje tabuľka 3, mliečny vzorec zodpovedá rastúcim potrebám starších detí. Recepty pre predčasne narodené deti majú kalorickú hustotu 80 kcal/dl (24 kcal/oz). Jediným spôsobom, ako v prípade potreby zvýšiť kalorickú hodnotu, je pridať koncentrovanú receptúru (sušené mlieko). To si vyžaduje pomoc dietetika. Pridanie sacharidov a/alebo tukov nie je dobrým spôsobom, ako zvýšiť kalorickú hustotu predčasne narodených detí. Prípravok pre predčasne narodené deti by sa mal podávať až do dosiahnutia hmotnosti 2 000 g alebo do prepustenia, podľa toho, čo nastane skôr. Avšak u detí s veľmi nízkou hmotnosťou alebo u detí s komplikovaným alebo dlhým vývojom môže byť použitie vzorca pre predčasne narodené deti žiaduce, kým nedosiahnu hmotnosť 3 000 g.