Nedostatok testosterónu. Mužský hypogonadizmus

Nedostatok testosterónu je u mužskej populácie pomerne častý, ale nie všetci muži majú tiež príznaky hypogonadizmu; veľa z nich má však nešpecifické nesexuálne príznaky, ktoré naznačujú nedostatok testosterónu.

Dôležitosť identifikácie nedostatku testosterónu vyplýva zo skutočnosti, že táto biochemická abnormalita je spojená s metabolickým syndrómom, cukrovkou, kardiovaskulárnymi chorobami, chronickými zápalovými ochoreniami, autoimunitnými ochoreniami a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Nízka hladina testosterónu je pomerne častá u geriatrickej populácie, v ktorej môže byť hlavným určujúcim faktorom fyziologický pokles koncentrácie androgénu súvisiaci so starnutím. Preto je pojem andropauza, ktorý je dosť kontroverzný, pretože nejde o prestávku medzi dvoma fázami s rozdielnou hormonálnou záťažou (napríklad menopauza), ale je to pomalý proces, ktorý trvá desaťročia. Neskôr bolo navrhnuté meno ADAM (nedostatok androgénov v starnúcom mužovi) a neskôr LOH (neskorý nástup hypogonadizmu).

Testosterón a jeho úloha v tele

Testosterón je mužský pohlavný hormón, vylučovaný hlavne mužskými pohlavnými žľazami (semenníky) a v oveľa menšej miere nadobličkami. V intrauterinnom živote sa testosterón podieľa na vývoji mužských pohlavných orgánov (penis, miešok, pohlavné orgány), v procese zostupu semenníkov, počas puberty podporuje rast kostí a svalov, vývoj mužských sexuálnych charakteristík (nízky tón hlasu, mužské rozloženie vlasov, zvýšenie výšky a svalovej hmoty) a stimuluje spermatogenézu a v dospelosti pri udržiavaní sekundárnych sexuálnych charakteristík, fyzického a duševného tonusu a mužského správania, pri stimulácii sexuálneho apetítu, erekcii a orgazmu. Libido ženy je tiež kontrolované testosterónom. Sekrécia testosterónu u mužov začína pomaly klesať po dosiahnutí veku 25-30 rokov.

Nízka hladina testosterónu môže mať dve hlavné príčiny: buď problém v semenníkoch (kde sa syntetizuje hormón), alebo problém v osi hypotalamus-hypofýza (ktorá riadi hormonálnu produkciu pohlavných žliaz). Na základe príčiny nedostatku testosterónu teda existujú 2 príčiny hypogonadizmu: primárna (testikulárna) a sekundárna (ak je výsledkom dysfunkcie hypotalamu a hypofýzy). Tieto typy hypogonadizmu môžu byť zase vrodené alebo získané s normálnou virilizáciou alebo subvirilizáciou (subandrogenizáciou). U mužov vo veku 30 - 50 rokov je hypogonadizmus často zmiešaný, čo sa týka tak testikulárnej insuficiencie, ako aj centrálnych defektov osi hypotalamus-hypofýza-gonády.

Tu sú hlavné príčiny hypogonadizmu:

Primárny hypogonadizmus (hypergonadotropný hypogonadizmus) - vrodená anorexia (nedostatok vývoja semenníkov v intrauterinnom živote), kryptorchizmus (neklesajúci semenník v miešku), urlianská orchitída (komplikácia príušníc), genetické syndrómy (Klinefelterov syndróm alebo Noonov syndróm) ), rádioterapia alebo chemoterapia v semenníckej oblasti, trauma semenníka (vrátane chirurgického zákroku), autoimunitné choroby, syndróm iba Sertoliho buniek
Sekundárny hypogonadizmus (hypogonadotropný hypogonadizmus) - adenóm hypofýzy, abscesy hypofýzy, granulomatózne ochorenia (sarkoidóza, histiocytóza), chirurgia hypofýzy, genetické syndrómy (Kallmannov syndróm, Praderov-Williho syndróm), hyperprolaktinémia, určité traumy, Cushingov syndróm, vrodená hyperplázia nadobličiek
Zmiešaný hypogonadizmus - alkoholizmus, starnutie, chronické infekcie (HIV), kortikosteroidy, hemochromatóza, systémové ochorenia (chronické ochorenie pečene alebo cirhóza, CHOCHP, chronické ochorenie obličiek, kosáčikovité choroby).

príznaky a symptómy

Klinické prejavy hypogonadizmu závisia od veku, v ktorom sa vyskytuje:

ak je počas vnútromaternicového vývoja nedostatok testosterónu, môžu sa vyskytnúť poruchy sexualizácie - mužské genetické dieťa môže mať teda vonkajšie ženské pohlavné orgány (pseudohermafroditizmus), mužské (ale nedostatočne vyvinuté) alebo nejednoznačné.
ak sa deficit vyskytne pred a počas puberty - môže mať vplyv na normálny sexuálny vývoj a rast (nedostatok svalového vývoja, slabé alebo chýbajúce ochlpenie na tele, nedostatok zahustenia hlasu, nedostatok vývoja penisu a semenníkov, gynekomastia).
v dospelosti - klinický obraz nie je špecifický pre hypogonadizmus, príznaky majú zákerný nástup a prekrývajú sa s inými stavmi, ako sú depresia, erektilná dysfunkcia alebo fyziologický proces starnutia.

Tu sú hlavné príznaky a symptómy hypogonadizmu dospelých:

sexuálne - nízke libido až strata záujmu o sexuálny život, erektilná dysfunkcia, nedostatok rannej erekcie, neplodnosť (oligo alebo azoospermia), návaly horúčavy, potenie, gynekomastia, vypadávanie podpazušia a ohanbia, malé semenníky, zväčšená prostata
nesexuáli - asténia, zníženie svalovej hmoty a sily, úbytok kostnej hmoty (osteoporóza), zvýšenie telesného tuku, viscerálna obezita, metabolický syndróm, mierna anémia
neuropsychologické poruchy - nedostatok energie, vitality a motivácie, poruchy koncentrácie a pamäti, zmeny nálady, podráždenosť, poruchy spánku

Klinické vyšetrenie by malo zahŕňať hodnotenie prítomnosti sekundárnych sexuálnych charakteristík (vlasy podpazušia a ohanbia, fúzy), vyšetrenie semenníkov a distribúciu telesného tuku. Vyšetrenie prostaty je tiež potrebné na zistenie možného karcinómu prostaty (ktorý ovplyvňuje terapeutické rozhodnutie o nahradení hormónov).

Klinická diferenciálna diagnostika sa má robiť pri adrenálnej insuficiencii, hypotyreóze alebo chronickom ochorení pečene.

Vyšetrovania. Paraklinická diagnóza

Všetci pacienti s nedostatkom testosterónu majú nízku hladinu mužského hormónu. Aj keď neexistuje konsenzus, prahová hodnota na definovanie deficitu testosterónu je 200 - 300 ng/dl. Celková hodnota testosterónu (testosterónu) nad 350 ng/ml naznačuje iný zdroj príznakov ako nedostatok testosterónu. Pretože hladina mužského pohlavného hormónu vykazuje cirkadiánny rytmus sekrécie (je maximálny ráno), odber sa odporúča vykonať ráno, po 8-hodinovom pôste. Celkový testosterón je súčet voľného testosterónu, ktorý sa viaže na SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny) a albumín, čo znamená, že jeho hodnota môže byť ovplyvnená zmenami vo väzbe na proteíny. Hodnota voľného testosterónu vypočítaná pod 8 ng/ml diagnostikuje nedostatok testosterónu.

Na odlíšenie typu hypogonadizmu (primárneho alebo sekundárneho) je potrebné dávkovať gonadotropné hormóny - v primárnom LH a FSH majú vysoké hodnoty (chýba produkcia testosterónu, absentuje negatívna spätná väzba na potlačenie gonadotropnej sekrécie) a v sekundárnom LH a FSH majú nízke alebo nižšie ako normálne hodnoty. Pacienti majú tiež poruchy spermatogenézy a neplodnosti, pre ktoré je stanovenie FSH dôležitejšie ako LH (posledné súvisí s produkciou testosterónu). Ak je testosterón v sére nižší ako 150 ng/dl alebo ak existuje podozrenie na sekundárny hypogonadizmus, odporúča sa dávkovanie prolaktínu v sére. Ďalšie možné vyšetrenia potrebné u pacientov s hypogonadizmom sú neuroimaging (röntgen lebky, MRI), lipidový profil, hladina glukózy v krvi, spermogram, genetické štúdie alebo biopsia semenníkov.

U mužov s neplodnosťou, osteoporózou, zlomeninami krehkosti, cukrovkou typu 2, metabolickým syndrómom, erektilnou dysfunkciou, CHOCHP, chronickým ochorením obličiek, infekciou HIV, zápalovou artritídou, kortizónom alebo opioidmi je potrebné zvážiť skríning nedostatku testosterónu. Niekoľko dotazníkov bolo tiež navrhnutých ako metóda skríningu nedostatku testosterónu (Príznaky starnutia mužov, škály nedostatku androgénov u starnúcich mužov), majú však nízku presnosť.

Liečba spočíva vo výmene hormónov testosterónom (depotná injekcia po 3 mesiacoch, náplasť, gél) vo vybraných prípadoch (ktoré nemajú žiadne kontraindikácie pre liečbu testosterónom: riziko rakoviny prostaty, polycytémia, spánkové apnoe). Na obnovenie reprodukčnej funkcie sa môžu podať analógy GnRH (v prípade hypogonadotropného hypogonadizmu), inhibítory aromatázy (ak je neplodnosť vyvolaná abnormálnym pomerom testosterón/estrogén) alebo bromokriptín (v prípade hyperprolaktinémie). V prípade primárneho hypogonadizmu je jedinou možnosťou oplodnenie in vitro.