Núdzové situácie v oblasti brucha u starších pacientov

Pacienti nad 65 rokov sú náchylnejší na akútne stavy a lekárske pohotovosti. Tieto lekárske pohotovosti sú spôsobené environmentálnymi faktormi, fyziologickými poškodeniami a komorbiditami. Bolesť brucha je jednou z hlavných lekárskych pohotovostí u starších ľudí. Spomedzi chorôb sa najčastejšie vyskytuje mezenterická ischémia, aneuryzma brušnej aorty a apendicitída. Niekedy je bolesť brucha nedostatočne diagnostikovaná a môže rýchlo viesť k smrti.

obsah

Úvod

Návštevy pohotovostného geriatrického oddelenia sú na vzostupe. Lekárska starostlivosť pre túto vekovú skupinu je výzvou, najmä pre ľudí s akútnymi bolesťami brucha. Úmrtnosť je tiež vysoká, najmä kvôli veku, pridruženým komorbiditám, ale tiež obmedzeným zdrojom pri lekárskych vyšetreniach. Rozdielna patofyziológia vedie k atypickým prejavom s oneskorenými príznakmi, k menej predvídateľným zmenám životných funkcií v reakcii na ochorenie, ale aj k ťažko vykonateľným klinickým vyšetreniam.

Cievne poruchy by sa mali brať do úvahy u každého geriatrického pacienta s akútnou bolesťou brucha [1].

Akútna mezenterická ischémia

Akútna mezenterická ischémia je pojem, ktorý zhŕňa procesy, ktoré sú výsledkom ischemického poškodenia v dôsledku zníženého prietoku krvi do mezenterického vaskulárneho systému. Existuje niekoľko typov mezenterickej ischémie.

Embólia hornej mezenterickej artérie

To má ako rizikové faktory fibriláciu predsiení, dilatačnú kardiomyopatiu, choroby chlopní, ale aj predchádzajúce embolické príhody. Klinickým obrazom sú bolesti brucha, nevoľnosť, zvracanie a hnačky.

Trombóza hornej mezenterickej artérie

Ateroskleróza a fajčenie sú hlavnými príčinami. Príznaky sú podobné embólii hornej mezenterickej artérie, ale bolesť je dlhotrvajúca, postprandiálna.

Trombóza hornej mezenterickej žily

Rizikové faktory pre to sú stavy hyperkoagulácie. V tomto prípade je bolesť v porovnaní s arteriálnymi ochoreniami menej výrazná, s pomalším priebehom.

Neokluzívna mezenterická ischémia

Vyskytuje sa najmä u starších pacientov so sepsou, hypotenziou, dialýzou, traumami alebo ťažkou hypovolémiou a prejavuje sa hlavne výskytom bolesti brucha po dialýze alebo nevysvetliteľným gastrointestinálnym krvácaním [1]. Mezenterická ischémia predstavuje urgentný stav najmä pre staršiu populáciu.

Embólia hornej mezenterickej artérie je najbežnejšou formou mezenterickej ischémie. Pacienti s vysokým rizikom sú tí, ktorí majú zdroj srdcových trombov, ako sú tí, ktorí sú uvedení vyššie. Asi tretina z nich má v anamnéze embolické udalosti [2,3,4]. Trombóza hornej mezenterickej artérie sa nachádza u pacientov s typickými rizikovými faktormi pre aterosklerózu. Ukladanie aterómových plakov na začiatku hornej mezenterickej artérie môže viesť k stenóze. Pacienti s týmto ochorením môžu mať v anamnéze dlhodobé postprandiálne bolesti brucha alebo „intestinálnu angínu“, čo je známka chronickej mezenterickej ischémie [5].

Trombóza hornej mezenterickej žily je zvyčajne spôsobená stavom hyperkoagulácie. Najčastejšie sú pacienti s týmto ochorením mladší v porovnaní s pacientmi s embóliou hornej mezenterickej artérie. Polovica z nich má osobnú alebo rodinnú anamnézu venózneho tromboembolizmu. Prechod cez to môže byť nešpecifický a pomalý [6].

Neokluzívna mezenterická ischémia sa vyskytuje v dôsledku zníženého vazospazmového prietoku v hornej mezenterickej artérii a nie v dôsledku akútnej oklúzie. Je obzvlášť častá u starších pacientov s hypotenziou, ťažkou hypovolémiou alebo u dialyzovaných pacientov. Vyskytuje sa častejšie u pacientov vo vážnom stave alebo u tých, ktorí utrpeli traumu. Tento typ mezenterickej ischémie má zvýšené riziko úmrtnosti, hlavne z dôvodu komorbidít a ťažko diagnostikovaných [6].

Je dôležité, aby lekár identifikoval rizikové faktory pacienta pre mezenterickú ischémiu. Klinický obraz obvykle spočíva v bolesti brucha skôr viscerálneho ako peritoneálneho pôvodu [7]. U niektorých pacientov sa na začiatku môže vyskytnúť zvracanie a hnačka, občasné bolesti brucha počas jedla alebo iné jemné príznaky. Testovanie na kyselinu mliečnu je užitočný test na identifikáciu vysokorizikových pacientov, neexistuje však žiadny špecifický laboratórny test na diagnostiku mezenterickej ischémie. Hladiny kyseliny mliečnej môžu byť pri skorom dávkovaní normálne, zvýšené hladiny sú neskorým objavom [7,8].

Prognózu môžu zlepšiť chirurgické konzultácie a včasné zobrazovacie testy. Angiografia je vyšetrovanie voľby, ktoré môže znížiť riziko úmrtia, ak sa uskutoční včas [6]. Počítačová tomografia preukázala dobrú presnosť v prípadoch mezenterickej ischémie. Je menej invazívna ako angiografia a môže vylúčiť iné príčiny bolesti brucha [9].

Aneuryzma brušnej aorty

Aneuryzma brušnej aorty je problémom, s ktorým sa stretávajú iba geriatrickí pacienti, a jej prasknutie má veľmi vysokú úmrtnosť. Ak je klinický obraz klasický, diagnostika je ľahká, ale ak je atypický, môže to byť pre lekárov výzva. Okrem ultrazvuku brušnej a počítačovej tomografie existujú aj ďalšie neinvazívne testy, ktoré môžu pomôcť pri stanovení diagnózy aneuryzmy brušnej aorty [10].

Klinický obraz ruptúry aneuryzmy brušnej aorty spočíva v hypotenzii, bolestiach brucha a pulzujúcej brušnej hmote. Táto kombinácia sa však nachádza v menej ako polovici prípadov. Hypotenzia môže byť prechodná a môže ustúpiť, ak je krvácanie retroperitoneálne. Ruptúra môže mať skôr formu bolesti v bedrovej oblasti ako bolesti brucha [11]. Pred diagnostikovaním obličkovej koliky, muskuloskeletálnej bolesti alebo synkopy je potrebné vždy zvážiť možnú aneuryzmu brušnej aorty [12].

Akonáhle sa uvažuje o aneuryzme brušnej aorty, je možné ju pomocou zobrazovacích testov rýchlo vylúčiť. Najrýchlejšou a najinvazívnejšou metódou je brušný ultrazvuk. Počítačová tomografia je veľmi užitočná na diagnostiku aneuryzmy brušnej aorty aj na identifikáciu možného retroperitoneálneho krvácania [13].

Poruchy čriev

Črevná oklúzia

Črevná oklúzia je druhou brušnou chorobou u starších ľudí po apendicitíde. Kýla a zrasty sú hlavnou príčinou črevnej obštrukcie. Aj keď je klinický obraz črevnej oklúzie u starších ľudí podobný ako u mladých dospelých, úmrtnosť je oveľa vyššia [14,15].

Najbežnejšie príčiny črevnej obštrukcie u starších ľudí sú:

novotvary;
hernie;
divertikulitída;
Žlčové kamene;
volvulus.

Röntgenové snímky brucha môžu ukazovať prítomnosť črevnej oklúzie, ale aj hladinu hydro-antény. Počítačová tomografia má však vyššiu citlivosť na detekciu črevnej oklúzie a dokáže identifikovať miesto a príčinu [16].

Črevné obštrukcie sa vyskytujú častejšie u geriatrických pacientov v dôsledku zvýšeného výskytu rakoviny a divertikulitídy v tejto vekovej skupine. Aj keď sú ich klasickými príznakmi bolesti brucha, zápcha a zvracanie, asi polovica z nich nemá posledné dve. Mnoho pacientov sa sťažuje na hnačky. Počiatočnou liečbou je sigmoidoskopia, ale kvôli zvýšenému opakovaniu môže byť potrebný chirurgický zákrok [17].

divertikulóza

Prevalencia divertikulózy sa výrazne zvyšuje u starších ľudí a vyskytuje sa u približne 80% pacientov vo veku nad 85 rokov. Divertikuly hrubého čreva sú zvyčajne asymptomatické, môžu sa však zapáliť (divertikulitída) alebo krvácať [18].

Divertikulitída sa vyskytuje u 10 - 20% pacientov s divertikulózou a je rekurentná v 25% prípadov [19]. Klasicky sa u pacientov vyskytujú horúčky, nevoľnosť, poruchy črevného tranzitu (zápcha, hnačky, tenesmus) a bolesti v dolnej časti brucha vľavo. Tiež pri palpácii brucha je možné cítiť prítomnosť masy, ale starší pacienti môžu byť afebrilní a môžu mať abnormálny krvný obraz. Asi 30% z nich môže byť citlivých na palpáciu [20,21]. Asi polovica prípadov divertikulózy je nedostatočne diagnostikovaná a zamieňaná s infekciami močových ciest a obličkovou kolikou s mnohými podobnými príznakmi. Preto je na stanovenie správnej diagnózy nevyhnutná počítačová tomografia [22,23].

Divertikulitídu môže komplikovať tvorba abscesov alebo fistúl, črevná oklúzia, perforácia alebo sepsa. Staršia populácia má vyššie riziko vzniku týchto komplikácií a tiež veľmi vysoké riziko úmrtia, keď sa vyskytnú. Odporúča sa chirurgický zákrok [24].

Mladým dospelým, zjavne bez ďalších ochorení, možno odporúčať diétu a antibiotiká po dobu 7-10 dní. Väčšina geriatrických pacientov vyžaduje okrem liekov proti bolesti a antiemetík aj intravenóznu antibiotickú liečbu, diétu a rehydratáciu. Starší pacienti s divertikulitídou by mali podstúpiť kolonoskopiu alebo sigmoidoskopiu 4 - 6 týždňov po ústupe príznakov, aby sa vylúčil výskyt karcinómu, ktorý sa môže vyskytnúť približne v 15% prípadov [25].

Krvácanie sa vyskytuje u približne 15% pacientov s divertikulózou, ktorá je najčastejšou príčinou krvácania do dolného gastrointestinálneho traktu u geriatrických pacientov. Krvácanie je zvyčajne mierne. Bolo spojených niekoľko rizikových faktorov krvácania, ako je hypertenzia, cukrovka a kardiovaskulárne choroby [26].

Výskyt apendicitídy u seniorov stúpa a riziko úmrtia je v porovnaní s mladými dospelými omnoho vyššie. Zvýšená úmrtnosť je spôsobená atypickými a oneskorenými prejavmi vedúcimi k poddiagnostike [27,28,29].

Aj keď medicína pokročila, zápal slepého čreva je vo viac ako polovici prípadov u starších pacientov stále nedostatočne diagnostikovaný a v čase predvedenia na pohotovosti má väčšina perforáciu. Menej ako tretina má horúčku, anorexiu, bolesti pravého brucha alebo leukocytózu. Na stanovenie diagnózy apendicitídy u staršej populácie je potrebná počítačová tomografia, najmä kvôli nešpecifickým príznakom [30,31,32].

Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je jednou z hlavných chirurgických udalostí u starších ľudí. Príčin je viac: zmeny súvisiace s vekom, viacnásobné komorbidity a zvýšený výskyt žlčových kameňov. Diagnóza nemusí byť v tejto vekovej skupine priama. Riziko komplikácií je navyše vyššie [33,34].

U mladých dospelých ľudí zahŕňa klinický obraz akútnej cholecystitídy horúčku, bolesti v hornej časti brucha, nevoľnosť a zvracanie. Geriatrickí pacienti tieto príznaky zvyčajne nemajú. Aj keď takmer polovica môže trpieť bolesťami brucha, mnohé sú horúčkovité. Na úvodnú diagnózu sa používa brušný ultrazvuk s dobrou senzitivitou a špecifickosťou u geriatrických pacientov [35,36].

závery

Núdzové situácie v oblasti brucha u geriatrických pacientov môžu byť pre zdravotnícky personál výzvou vzhľadom na nešpecifické a atypické príznaky. Poddiagnostika týchto stavov je častá a v dôsledku spojenia s výskytom viacerých komorbidít sa v tejto vekovej skupine zvyšuje úmrtnosť. Ultrazvuk brucha a počítačová tomografia sú hlavnými metódami diagnostiky a vylúčenia karcinómu v prípade brušnej pohotovosti.

Bibliografické odkazy:

1. Núdzové situácie v oblasti brucha u geriatrických pacientov, Thuy Van Pham, Danya Khoujah a Joseph P. Martinez. International Journal of Emergency Medicine 20147: 43;

2. Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF: Ischemická choroba čriev u starších ľudí. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30: 445–473;

3. Ruotolo RA, Evans SRT: Mezenterická ischémia u starších ľudí. Clin Geriatr Med 1999, 15: 527–557;

4. Martinez JP, Hogan GJ: Mezenterická ischémia. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Mikkelsen WP: Črevná angína: jej chirurgický význam. Am J Surg 1957, 94: 262–269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Počiatočné výsledky z agresívneho röntgenologického a chirurgického prístupu k akútnej mezenterickej ischémii. Surgery 1977, 82: 848–855;

7. Sise MJ: Akútna mezenterická ischémia. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Demir ED, Ceyhan GO, Friess H: Okrem laktátu: existuje úloha pre meranie laktátu v sére pri diagnostike akútnej mezenterickej ischémie? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: Úloha multidetektorovej CT angiografie pri hodnotení podozrenia na mezenterickú ischémiu. Eur J Radiol 2011;

10. ohansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A: Ruptúra aneuryzmy brušnej aorty: skúsenosť Harborview. J. Vasc Surg 1991;

11. Banerjee A: Atypické prejavy prasknutia aneuryzmy brušnej aorty. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G, Meyer AA: Chybná diagnóza ruptúry aneuryzmy brušnej aorty. J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: CT aneuryzmy brušnej aorty. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Bolesť brucha: analýza 1 000 po sebe nasledujúcich prípadov na pohotovosti univerzitnej nemocnice. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Sanson TG, O’Keefe KP: Hodnotenie bolesti brucha u starších ľudí. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Porovnávacie hodnotenie hladkých filmov, ultrazvuku a CT v diagnostike črevnej obštrukcie. Acta Radiol 1999,40 (4): 422–428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Akútna obštrukcia hrubého čreva. Porovnanie populácií krajov, správy veteránov a komunitných nemocníc. Arch Surg 1974, 108: 470–476;

18. Ferzoco LB: Akútna divertikulitída [prehľad]. N Eng J Med 1998,338 (21): 1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: Divertikulárna choroba hrubého čreva. Lancet 2004, 363: 631–639;

20. Dickinson M, Leo MM: Gastrointestinálne núdze u starších ľudí. In Geriatric Emergency Medicine: Principles and Practice. Upravili: Kahn JH, Maguaran BG Jr, Olshaker JS. Cambridge University Press, New York; 2014: 207-218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Infekčné núdzové situácie u starších ľudí. Emerg Med Clin North Am 2006, 24: 443–448;

22. Ponka JL, Welborn JK, Brush BE: Akútna bolesť brucha u starších pacientov: analýza 200 prípadov. J Am Geriatr Soc. 1963, 11: 993 - 1007;

23. Americká vysoká škola rádiológie: Kritériá vhodnosti ACR: Bolesť ľavého dolného kvadrantu. . Prístup k 28. augustu 2014.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Intraabdominálna sepsa u starších osôb. Clin Infect Dis 2002, 35: 62–68;

25. Miesto RJ, Simmang CL: Divertikulárna choroba. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: 135–148;

26. Lewis M: Krvácanie z divertikula hrubého čreva. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Akútna apendicitída u starších ľudí: rizikové faktory perforácie. World J Emerg Surg 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Kauvar DR: Geriatrické akútne brucho. Clin Geriatr Med 1993, 9: 547–58;

29. Gupta H, Dupuy D: Abdominálne pohotovosti: zmenilo sa niečo? Surg Clin N Am 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109 (05) 70616-2;

30. Storm-Dickerson TL, Horratas MC: Čo sme sa za posledných 20 rokov dozvedeli o apendicitíde u starších ľudí? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Freund HR, Rubinstein E: Apendicitída vo veku: je to naozaj iné? Am Surg 1984, 50: 573–576;

32. McNamara RM: Akútne bolesti brucha. V núdzovej starostlivosti o staršiu osobu. Upravil: Sanders AB. Publikácie Beverly Cracom, St. Louis; 1996: 219-243;

33. Rosenthal RA, Anderson DK: Chirurgia u starších ľudí: pozorovania patofyziológie a liečby cholelitiázy. Exp Gerontol 1993, 28: 458–472;

34. Bedirli A: Faktory ovplyvňujúce komplikácie v prirodzenej histórii akútnej cholecystitídy. Hepatogastroenterology 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Thompson J, Wilson SE: Akútna cholecystitída u starších ľudí. Arch Surg 1978, 113: 1149–1152;

36. Shuman WP: Nízka citlivosť sonografie a cholescintigrafie pri alokulárnej cholecystitíde. Am J Roentgenol 1984, 142: 531–534.