Obezita u starších pacientov s diabetom

Obezita a cukrovka typu 2 sú hlavnými zdravotnými problémami v modernej spoločnosti všade. Ich globálna prevalencia je alarmujúca a úsilie o kontrolu šírenia je prioritou v oblasti verejného zdravia. Obezita vedie k paralelnej epidémii súvisiacich chronických chorôb vo všetkých vekových skupinách vrátane cukrovky typu 2, hyperlipidémie, hypertenzie, aterosklerózy, obštrukčného spánkového apnoe a dysfunkcie pečene. Značná pozornosť sa venuje dôsledkom obezity u zraniteľných populácií na oboch koncoch vekového spektra, u mladých aj starých.

Starší ľudia, definovaní ako jednotlivci vo veku> 65 rokov, tvoria podstatnú a rastúcu časť populácie v rozvinutých krajinách. Z bežnej populácie je 12 - 15% starších ako 65 rokov a predpokladá sa, že tento podiel do roku 2030 dosiahne 20 - 25%. V posledných 2 desaťročiach dramaticky vzrástla miera obezity u starších dospelých bez ohľadu na pohlavie., rasová a vzdelanostná úroveň. Táto epidémia obezity významne ovplyvňuje zdravotný stav geriatrickej populácie, nadmerná telesná hmotnosť silne koreluje s chronickými chorobami, zlou kvalitou života, funkčným poklesom, zdravotným postihnutím a závislosťou. Existujú dôkazy, že obezita u starších ľudí pravdepodobne nesúvisí s rovnakými rizikami ako u mladých ľudí a v niektorých ohľadoch môže byť dokonca ochranná. Prevalencia osôb s normálnou hmotnosťou je vyššia u starších dospelých v dôsledku chorôb, ale aj v dôsledku samotného procesu starnutia.

Na stanovenie prínosov v súvislosti s rizikami chudnutia, ktoré môžu byť dosiahnuté v geriatrickej populácii, najmä pokiaľ ide o starších pacientov s diabetom, je potrebné správne definovať obezitu u starších ľudí. „Zdravá“ alebo „ideálna“ telesná hmotnosť je hlavným cieľom príručky liečby obezity, ktorá smeruje k zníženiu rizika obezity a k zlepšeniu kvality života. Definície „zdravej“ telesnej hmotnosti sú založené na výskyte pridružených chorôb a údajoch o celkovej úmrtnosti, ktoré sa líšia vo vekovom spektre. Kritériá použité na definovanie obezity sú založené na hodnotách indexu telesnej hmotnosti (BMI), počítaných ako nameraná telesná hmotnosť (kg). ) delené výškou nameranou druhou mocninou (m2), ktorá poskytuje všeobecné hodnotenie celkového telesného tuku.

Definovanie kritérií „zdravej“ hmotnosti pre seniorov je v klinickej praxi zložitým testom z dôvodu fyziologických zmien súvisiacich so starnutím, predovšetkým v zložení tela a jeho postavení. Aj keď telesná hmotnosť môže zostať stabilná, podiel telesného tuku s vekom rastie., zatiaľ čo u starších dospelých je určitý stupeň chudnutia bežný (kvôli medzerám medzi zúženými medzistavcovými platničkami, kompresiám osteoporotických stavcov a kyfóze.) Presnosť BMI ako ukazovateľa adipozity klesá s vekom.

Ako presnejšia metóda charakterizácie obezity u starších osôb sa navrhuje rádiografické hodnotenie ukladania telesného tuku. Implementácia takýchto techník v bežnej praxi, ako aj meranie celkového množstva tuku v tele nie sú realistické. Antropometrické indexy distribúcie tuku v súčasnosti poskytujú najpraktickejšiu metódu na hodnotenie obezity u starších dospelých. Zistilo sa, že obvod pása, meraný horizontálne v polovici vzdialenosti medzi horným hrebeňom iliaca a spodným okrajom posledného rebra, pozitívne koreluje s brušnou tukovou hmotou, čo poskytuje jednoduchý a spoľahlivý odhad obezity a centrálnej adipozity. Obvod pása je nezávislým rizikovým faktorom pre kardiovaskulárne ochorenia (CVD) a odhad centrálnej obezity má vyššiu prognostickú hodnotu ako samotný BMI. Hodnoty> 88 - 102 cm sa považujú za rizikové pre KVO a u bielej populácie 80 - 94 cm.

Účinky starnutia na zloženie tela a rozloženie tuku

Fyziologické zmeny súvisiace s vekom majú výrazný vplyv na zloženie tela, vyvolávajú pokles chudej hmoty (svaly a kosti) a celkovej vody v tele súbežne s nárastom tukovej hmoty. Aj keď u starších dospelých môže nadmerné priberanie chýbať alebo byť obmedzené, zvýšenie adipozity môže byť významné. Zdá sa, že telesná hmotnosť dosahuje maximum približne v 5. alebo 6. dekáde života, s maximom neskôr u žien po menopauze a zostáva stabilná medzi 65 a 70 rokmi, zatiaľ čo pomalý pokles hmotnosti začína po 70. roku života a pokračuje. do konca života.

Obezita a riziko cukrovky

Obezita, najmä dlhodobá a vnútorná, je veľmi dôležitá v patogenéze cukrovky 2. typu. V závislosti od etnického pôvodu a pohlavia vykazuje 50-60% pacientov s diabetom 2. typu hodnoty BMI> 25 kg/m2, so zvýšeným výskytom u starších pacientov. Zdá sa, že relatívne riziko cukrovky u dospelých stúpa už pri hodnotách BMI 27 kg/m2. Po 3 mesiacoch by mala liečba liekom pokračovať, ak je dosiahnutý úbytok hmotnosti uspokojivý (> 3% u pacientov s cukrovkou 2. typu), alebo ak sa má dosiahnuť úbytok hmotnosti, alebo sa má liečba ukončiť u tých, ktorí na liečbu nereagovali. Terapeutická voľba je určená predovšetkým vylúčením liekov so špecifickými kontraindikáciami: orlistat - syndróm chronickej malabsorpcie, cholestáza; sibutramín - nedostatočne kontrolovaná hypertenzia> 145/90 mmHg, duševné choroby, srdcové choroby v anamnéze; rimonabant - anamnéza veľkej depresie a antidepresívnej liečby, závažné ochorenie pečene alebo obličiek.

Orlistat je nesystémový inhibítor žalúdočnej a pankreatickej lipázy, ktorý inhibuje absorpciu tukov z potravy približne o 1/3 a v kombinácii s vhodnou stravou ďalej znižuje dennú energiu o 100 - 300 kcal. Väčšina pacientov stratila> 5% svojej telesnej hmotnosti. Tento účinok bol spojený so zlepšením kontroly glykémie, krvného tlaku a lipidového profilu.

Sibutramín je látka, ktorá centrálne pôsobí zvýšením nasýtenia a znížením hladu inhibíciou spätného vychytávania noepinefrínu a serotonínu, čo môže tiež mierne zvýšiť termogenézu. Pozorované boli malé zvýšenia krvného tlaku a pulzovej frekvencie, ktoré spolu s kontraindikáciami môžu obmedziť aplikáciu u diabetickej populácie, najmä v starobe.

Rimonabant je selektívny antagonista kanabinoidných receptorov typu 1 a významne znižuje úbytok hmotnosti u pacientov s cukrovkou 2. typu zlepšením kontroly glykémie, lipidov a krvného tlaku.

Metabolická chirurgia: existujú výhody pre starších ľudí?

Väčšina postupov sa vykonáva laparoskopicky, čo výrazne zvyšuje bezpečnosť a účinnosť. Bariatrická chirurgia ponúka najefektívnejšiu možnosť liečby morbídnej obezity z hľadiska dlhodobého úbytku hmotnosti. Kategórie použitých postupov sú čisto reštriktívne (nastaviteľné bandáže žalúdka a gastrektómia v rukáve), reštriktívne žalúdočné s určitou malabsorpciou (žalúdočný bypass Roux-en-Y) a reštriktívne žalúdočné so značnou intestinálnou malabsorpciou (biliopankreatické rozptýlenie bez alebo s dvanástnikovým prepínačom). Chirurgický zákrok sa zvažuje u pacientov s BMI> 40 kg/m2 alebo BMI 35 - 39,9 a s najmenej jednou pridruženou komorbiditou (cukrovka typu 2, hypertenzia), ktorú je možné zlepšiť chudnutím. Výhody bariatrickej chirurgie zostávajú v geriatrickej populácii kontroverzné, aj keď niektoré postupy sú u pacientov starších ako 60 rokov relatívne bezpečné. Chudnutie je menej uspokojivé ako u mladých ľudí.

Zdravotné riziká spojené s chudnutím u starších ľudí

Väčšina epidemiologických údajov z rôznych štúdií prekvapivo argumentuje v prospech priaznivých alebo neutrálnych účinkov zvýšeného BMI na očakávanú dĺžku života po 65 rokoch. Okrem toho sa zdá, že strata hmotnosti u starších ľudí má rôzne riziká spojené hlavne s nesprávnou hmotnosťou a potenciálnymi nedostatkami výživy. Pri chudnutí u starších ľudí sa stratí podstatne viac svalovej a kostnej hmoty v porovnaní s chudou hmotnosťou získanou pri rovnakom stupni prírastku hmotnosti. Takéto zmeny v zložení tela u jedinca vo veku môžu mať vážne dôsledky, najmä ak sa váha periodicky stráca a znovu získava a môže sa urýchliť sarkopénia a vzniknúť sarkopenická obezita a krehkosť.

Diétne obmedzenia u starších dospelých majú vyššie riziko nedostatočného príjmu makro a mikroživín, ktoré môžu spôsobiť špecifický nedostatok bielkovín a vitamínov. Je potrebné mať na pamäti, že nadmerný príjem bielkovín u starších ľudí je spojený s glomerulárnou sklerózou. Na ochranu pred poklesom kostnej minerálnej hustoty a na zníženie rizika zlomenín sa odporúča vápnik a vitamín D. Ďalšie mikroživiny, ktoré si vyžadujú doplnenie, sú vitamín B12, železo a zinok. Pre minimalizáciu úbytku chudej hmoty je dôležitá fyzická aktivita, a to zvýšením energetického výdaja a ochranou pred úbytkom svalovej a kostnej hmoty počas stravovacích obmedzení.

Stručne povedané, ak by bola položená otázka, či je úbytok hmotnosti u obéznych starších diabetikov prospešný, odpoveď by bola „nie“.