Obličkové kamene

Text obličkových kameňov

Nefrolitiáza - hlavný zdravotný problém.

Výskyt: za posledné 2 desaťročia sa zvýšil v USA a Európe

Epidemiológia civilizovaných krajín - častá litiáza horných močových ciest/vápnik

zaostalé krajiny - zriedkavá litiáza, nachádzajúca sa v močovom mechúre/struvit

u mužov je prevalencia litiázy 10% v porovnaní so ženami 5% choroba postihuje ľudí vo veku 20 - 50 rokov riziko nefrolitiázy> biela rasa; dvojnásobná u pacientov s kameňmi AHC

ročná frekvencia hospitalizácií kvôli litiáze je 1/1000

Priaznivé faktory litogenézy

- suché a horúce podnebie

- diéty: zvýšený príjem živočíšnych bielkovín, rafinovaných cukrov, Ca, oxalátu, Na

- pokles príjmu tekutín

! Zvýšený výskyt metabolického syndrómu -> zvýšený výskyt nefrolitiázy. jednotlivé faktory

- vek - často medzi 20 - 50 rokmi

- pohlavie často postihuje mužov - genetické poruchy: cystinúria, oxalóza, tubulárna acidóza

- profesie s dlhodobým pôsobením nadmerného tepla a mierne zvlhčenej atmosféry

1. Biochemické kritérium (kryštalografické)

vápenaté kamene (70-75%): oxalát vápenatý (mono/dihydrát) a fosforečnan vápenatý (apatit/kartit)

výpočty fosforečnanu amónno-horečnatého 10 - 20%

výpočty xantín oxalourovej litiázy/hydroxyapatitu.3. Rast jadra = apozícia nových častíc do už existujúcej stabilnej aglomerácie a/alebo agregácie už vytvorených jadier.

ovplyvnená zásahom inhibítorov litogenézy

povinná imobilizácia formovaného kameňa na povrchu urotelu

1. Teória voľných častíc

lokalizácia: intratubulárna (extracelulárna) v úzkych častiach močových ciest

tvorba kondenzačného jadra podporovaného kryštalúriou

kryštály sa zvyšujú aglomeráciou a spôsobujú upchatie papíl a kalichov, mechanizmu podieľajúceho sa na: cystinúrii a litiáze s oxalátom vápenatým po intestinálnych resekciách, bypassu žalúdka

histologicky: bez lézií epiteliálnych buniek alebo intersticiálnej fibrózy.

intratubulárne kryštály priliehajú k tubulárnemu epitelu => poškodenie buniek a tvorba jadra

kryštalúria apozíciou nových častíc k fixovanému kryštalizačnému jadru -> počet

pevné kryštalizačné jadro:

intracelulárne alebo intersticiálne na už existujúcej lézii, ktorá exulceruje a je vystavená litogénnemu moču

bunkovej steny urotelu látkami adhezívneho typu (mukoproteíny: substrát matice A alebo polymerizovaný proteín Tamm-Horsfall (uromukoid)

mechanizmus fixných častíc sa nachádza v nefrokalcinóze v aloštepoch obličiek a u pacientov s HPTP

histologická papilárna biopsia dpdv:

poškodenie buniek epitelu

zápal a fokálna intersticiálna fibróza

1 + 2 => kamene v lúmene papilárnych ciest alebo v panve

Za prekurzory litiázy sa považuje rad konkrétnych aspektov:

Randallove dreňové plaky = usadeniny vápnika pod epitelom pyramíd

Valcovité telieska Carr = usadeniny vápnika v predných lymfatických uzlinách alebo v rovných rúrach môžu papilárne nekrózy sekundárne po zneužívaní analgetík alebo infekcii kalcifikovať => kamene migrujúce v močových cestách

dreňovitá hubovitá oblička => kalcifikácie v dilatovaných distálnych zberných kanáloch

Inhibítory litogenézy:

pôsobenie -> prichytenie na povrchu kryštálov => zvýšenie stupňa vzrastu potrebného na iniciáciu nukleácie => inhibuje rast kryštálov a agregáciu

citrát -> silný inhibítor litogenézy vápnika (zabraňuje tvorbe jadier alebo rastu kryštálov)

pyrofosfáty spomaľujú rast kryštálov fosforečnanu a oxalátu vápenatého

Moč v moči zapojený do oxalokalciálnej litogenézy väzbou na oxalát v moči/inhibícia kryštalizácie

nefrokalcín/kyselina gama-karboxyglutámová -> priľne k povrchu kryštálov -> inhibuje agregáciu/nukleáciu/rast

Proteín Tamm-Horsfall inhibuje agregáciu kryštálov oxalátu vápenatého, neovplyvňuje rast ani tvorbu jadier.

osteopontín (vzostupne Henleho slučka/bunky distálnej skrútenej trubice) inhibuje tvorbu oxalokalciálnej litogenézy

kalgranulín a proteín bohatý na uróny, ktoré sa nedávno podieľali na rôznych expresiách in vitro; je spojená so zvýšenou frekvenciou litogenézy

F1 fragment inhibítora protrombínu všetkých fáz oxalokalciálnej litogenézy/nedostatku moču pri litiáze

bikunín in vitro inhibuje rast/nukleáciu kryštálov oxalátu vápenatého

renálny lipostatín -> nízke hodnoty pre litiázu

Priaznivé faktory litogenézy: vrodené alebo získané anatomické malformácie (stenóza uretero-panvového spojenia, cystická choroba obličiek, TBC) -> predisponujú k litiáze stázou moču => zvýšenie koncentrácie kryštaloidu, uprednostňuje aglomeráciu alebo adhéziu jadier vytvorených na urotel

lézie urotelu vytvárajú oblasti adhézie, ku ktorým je možné pri formovaní ukotviť kamene

Močové pH mení stupeň ionizácie kryštaloidov -> rozpustnosť sa líši

kyslá litiáza -> kyselina močová, cysteín

alkalická litiáza -> amoniak-fosforečnan horečnatý, fosforečnan vápenatý

zníženie koncentrácie niektorých inhibítorov/prísun kondenzačných jadier/syntéza zubného kameňa

Etiopatogenéza vápenatých kameňov

Rizikové faktory -> metabolické abnormality: hyperkalciúria

> 300 mg/24 h (muži) - 50 - 55% pacientov s vápenatými kameňmi

- hyperkalciúria môže byť idiopatická/sekundárna

Idiopatická hyperkalciúria = metabolická porucha, častá u mužov, vznik litiázy v 3. dekáde života.

črevná hyperaborpcia Ca (absorpčná hyperkalciúria) zvýšila plazmatické hladiny kalcitriolu

zvýšená citlivosť enterocytov na fyziologické koncentrácie vitamínu D (zvýšený počet receptorov vitamínu D)

zvýšená reabsorpcia Ca v kostiach (resorpčná hyperkalciúria) abnormalitami kalcitriolu a PTH, reabsorpcia je sprostredkovaná cytokínmi (IL-1, IL-6, TNF alfa) idiopatický nedostatok renálna reabsorpcia (obličková hyperkalciúria) v dôsledku defektov Ca nefrocytov/poruchy nastavovacích mechanizmov

Hyperkalciúria zvyšuje PTH => Ca mobilizáciu kostry => zvyšuje kalcitriol

Primárna hypertermia: spôsobuje 5% vápenatých kameňov (oxalát/fosfát)

následkom adenómu prištítnych teliesok alebo difúznej hyperplázie gl. vyvrcholenie

bežné u žien

litiáza sa často opakuje a môže byť spojená s nefrokalcinózou

zvýšenie PTH => zvýšenie vit. D3 => HYPERKALCIÚRIA

Novotvary: osteolytické kostné metastázy

paraneoplastické syndrómy -> sekrécia hormónov podobných PTH -> hyperkalcémia

Granulomatózne choroby (sarkoidóza, TBC): granulomatózne tkanivá premieňajú kalcidiol na kalcitriol -> hyperkalcémia

Zvýšený kostný obrat: rýchlo progresívna osteoporóza dieťaťa

Pagetova choroba s imobilizáciou

Ďalšie príčiny: liečba tiazidovými diuretikami

otrava vitamínom A.

nadmerné dopĺňanie hovädzích prípravkov. D + diéty bohaté na Ca

mliečno-alkalický syndróm 2. Hyperoxalúria

- 15-60% vápenatých kameňov

- vylučovanie oxalátov> 50 mg/24 h

- normálna oxalémia 1,3 - 3,1 umol/l (priemer 2,25 umol/l)

- výroba oxalátu z: diéta, oxidácia glyoxylátu, oxidácia ihlou. askorbový

vrodené choroby s autozomálne recesívnym prenosom

enzymatické deficity zapojené do metabolizmu oxalátov

denné vylučovanie oxalátov> 150-300 mg/24h

spojené: rekurentná litiáza, nefrokalcinóza, časté UI, tubulárne poškodenie a PODSTATA 1 - genetická mutácia, ktorá inaktivuje alanyl-glyoxylát pečeňovú aminotransferázu, po ktorej nasleduje akumulácia glyoxylátu.

TYP 2 - genetický nedostatok hepatálnej dehydrogenázy D-glycerátu, ktorý vedie k akumulácii hydroxypyruvátu zvyšujúcej syntézu oxalátu z glyoxylátu.

Sekundárna hyperoxalúria A. Hyperoxalúria v strave

- nadmerná konzumácia potravín bohatých na oxaláty (oxalofory) alebo prekurzory oxalátov (oxaligény) - prebytok hovädzieho mäsa. C -> 4 g/deň

- endogénna nadprodukcia oxalátu:

otrava etylénglykolom (nemrznúca zmes) s rýchlym vývojom smerom k IRA

Predávkovanie metoxyfluránom sa prevedie v pečeni na etanolamín a potom na oxalát

podávanie xylitolu (IRA)

- Ca obmedzujúce diéty (pacienti s idiopatickou hyperkalciúriou)

B. Enterická hyperoxalúria - malabsorpcia, poruchy trávenia ac. tuky a žlčové soli (chronické zápalové ochorenia, resekcie, ileokolonický bypass) zvyšujú absorpciu oxalátov, pretože ihla. neabsorbované tuky tvoria mydlá s Ca dostupným z črevného lúmenu, čo zvyšuje permeabilitu sliznice hrubého čreva pre oxaláty a spôsobuje inaktiváciu baktérie, ktorá normálne metabolizuje oxaláty.

C. Metabolická hyperoxalúria - nedostatok pyridoxínu a tiamínu môže spôsobiť hyper