Ezofagus - chirurgická patológia pažeráka

Dokumenty

22. 8. 2019 Pažerák - chirurgická patológia pažeráka

pažeráka

Chirurgická patológia pažeráka

4. KATASTROFESOFAGIANOVÁ CHOROBA PRÚDU

22. 8. 2019 Pažerák - chirurgická patológia pažeráka

9.1. CHIRURGICKÁ ANATÓMIA A FYZIOLÓGIA EZOFAGU

Pažerák je muskulo-membránový kanálik v pozdĺžnom smere určený na prenos potravy z hltana (ktorým pokračujem) do žalúdka.

Skladá sa z priečne pruhovaných a hladkých svalových vlákien a u dospelých má dĺžku 20 - 25 cm. Keď sa meranie vykonáva endoskopicky, vzdialenosť od zubného oblúka k srdcu je 40 cm. Topograficky má pažerák tri segmenty:

krčka maternice, ktorá zodpovedá subhyoidnej oblasti; hrudný, ktorý vedie po celej svojej dĺžke, c. brušnej, ktorá sa nachádza v hornej časti peritoneálnej dutiny.

Pažerák má na svojej trajektórii tri užšie oblasti [9]: - hltan - spojenie pažeráka alebo pažerák, ktoré sa nachádzajú asi 16 cm od

zubný oblúk; - broncho-aortálna úžina, 23 cm. zubného oblúka; -eso kĺb - žalúdok, 40 cm.

Cervikálny pažerák začína na úrovni faryngálnej roviny, tvorenej zúženým dolným okrajom; vlákna okraja crico-pharyngeal, zvyčajne považované za dreptsfincter ezofagiansuperior (S.E.S.), sú orientované priečne cez stenu pažeráka a štítna žľaza je zavedená [4,18] na úrovni krčných stavcov 6-7. S.E.S. je vysoký 1 - 5 cm v najviac vodorovných vláknach dolného hltanového zvierača nazývaných Jacksonova sieť [12,14]. V čase prehltnutia S.E.S. uvoľňuje a umožňuje priechod potravinovým stromom, zatiaľ čo pažeráková vlna sa šíri pozdĺž pažeráka a uľahčuje vývoj potravy.

Na tejto úrovni je medzi crico-faryngálnym okrajom a dolným zvieračom slabej faryngealizácie, určenej redukciou pažerákových svalov; majú trojuholníkový tvar a sú známe ako oblasť Laimer-Hakerman, kde je možné vytvorenie divertikulov krčka pažeráka [17,29]. V subhyoidnej oblasti sa nachádza mediálne a zozadu priedušnice a udržuje tento smer k hrudníku, keď je odklonený doľava, aby vstúpil do zadného mediastína. So všetkými prostriedkami na fixáciu a podporu je pažerák mimoriadne roztiahnuteľný a posúvateľný orgán, a to vertikálne aj laterálne.

22. 8. 2019 Pažerák - chirurgická patológia pažeráka

Hrudný pažerák má dĺžku 16 - 18 cm, takmer priamočiara klesajúca dráha popisuje niektoré krivky v rôznych smeroch:

- vpredu, po vytvorení orgánu, je umiestnený na chrbtici a klesá s ním rovnobežne;

chrbtová, poloha upravená aortálnym klubom, ktorý sa posúva doprava. Po krátkej ceste sa umiestni opäť doľava, situácia sa udržiava na úrovni žalúdka.

Tieto zmeny polohy sú dôležité pri chirurgickom prístupe k pažeráku cez mediastíno alebo vpravo vo vzťahu k polohe orgánu. Okrem tejto možnosti nemajú zmeny smeru praktickú hodnotu. a neovplyvňuje endoskopiu ani katetrizáciu, pretože pažerák je mobilný kvôli laxatívnemu bunkovému tkanivu, ktoré ho obklopuje a umožňuje mu pohybovať sa rôznymi smermi [8,7,20]. Pažerák, ktorý sa skúma in vivo, je mierne tupý vývod, ktorý sa líši v závislosti od času dýchania od vzdialenosti od stien a cez hrudnú dutinu. Na úrovni bránice je stena pripevnená kvôli svalovému tonusu [3,4,7] (obr. 9.1).

Hrudný pažerák má dve fyziologické zúženia: broncho-aortálnu úžinu (najdôležitejšiu určenú zovretím pažeráka medzi aortou a ľavým prieduškom, ktorého priečny priemer je asi 17 mm) a bránicovou retrakciou. Na úrovni broncho-aortálnej úžiny sa cudzie telesá zvyčajne náhodne zastavia v pažeráku; je to tiež miesto, kde sa najčastejšie vyskytujú rakoviny pažeráka a lézie jaziev [16,17,18]. Topograficky má hrudný pažerák dve časti s chirurgickými dôsledkami. (Test-Jacob):

-supraaortálny segment (nad tracheálnou bifurkáciou), ktorý siaha od dorzálneho prameňa po úroveň 4-5 hrudných stavcov. v tejto časti je pažerák umiestnený na chrbtici obklopený voľným bunkovým tkanivom, pokračovaním v priestore

Henke má vzťahy s veľkou azygosovou žilou, s rekurentnou (ktorá sa stáva satelitom fágu), pôvodom primitívnej karotidy vpravo a vľavo so subklavikulárnou artériou a dole s aortálnou tyčinkou (obr. 4.2, 9.1); 5. až 11. chrbtový stavec a dôležité správy s: zostupnou aortou, malými žilovými azygos, hrudným kanálom a medzirebrovými cievami. Všetky tieto vaskulárne formácie tvoria prekážky v chirurgickom prístupe a musia byť chirurgovi známe; pľúca, tracheobronchiálne gangliové culany. Na tejto úrovni sú vytvorené dva interaorticko-pažerákové vaky, pravé a ľavé. Pažerák má tiež rozsiahle vzťahy s nervami vagusu, ktoré pri zostupe menia polohu, takže na úrovni brušnej časti sa pravý vagus stáva zadným a ľavý vagus predným. (obr. 9.1)

Posledné 4 cm hrudného pažeráka majú rozšírenejší segment, epifrenickú ampulu, funkčnú kôru v esokardio-tuberozitnom komplexe umiestnenú medzi dvoma užšími oblasťami, hornou a dolnou (von Hackerove oblasti). Tento aspekt predstavuje viac rádiologických nálezov, ktoré sú menej viditeľné in vivo [2,8,9]. Prechod hrudníka pažeráka do brušnej dutiny prebieha na úrovni bránicového hiátu cez tzv.

22. 8. 2019 Pažerák - chirurgická patológia pažeráka

Kanál Roux-Delmas, dlhý 1,5 - 2 cm, ktorý má vzhľad štrbiny so zvislým smerom, ktorá sa nachádza v pravom bránicovom stĺpe [2,4,12]. Na tejto úrovni je membrána považovaná niektorými autormi za vonkajší zvierač pažeráka [4,15,16]. Prechod z nízkeho tlaku v hrudníku na vysoký v bruchu by mohol určiť fenomén refluxu, ak by tieto tlaky neboli -stabilná rovnováha, n

zasahujú anatomické útvary s úlohou antirefluxu. Pažerák je na úrovni hiátu fixovaný systémom svalovo-elastických vlákien, ktoré spolu s potrubím potrubia tvoria membránu Laimer-Bertelli, ktorá rôznymi tlakmi oddeľuje doukavity a správa sa ako objímka, ktorá obklopuje spodnú časť pažeráka a uzatvára pauzu pažeráka. Zavedenie tejto membrány na úroveň svalovej roviny pažeráka je veľmi silné a vo výsledku rozdeľuje napätie rovnajúce sa stene potrubia. Funkčné mechanizmy, ktoré zabezpečujú prechod potravy do žalúdka, sú veľmi komplikované a stále kontroverzné. Membránový stĺp okolo pažeráka (obr.9.2) ako kravata, ktorá má úlohu v riadení gastroezofageálneho refluxu a prispieva spolu s Bertelliho membránou a šikmými vláknami, ktoré opísali Willis a Helvetius. správna funkčnosť komplexu

esokardio-tuberosita [2,7,11,16] .Brušný pažerák je koncová časť vývodu. Nachádza sa pod membránou s dĺžkou 3 - 5 cm a má šikmú dráhu sprava doľava, ktorá končí úrovňou veľkej žalúdočnej tuberosity cez srdcový otvor, ktorý má šikmú dispozíciu. Na tejto úrovni tvoria pažerák a fornix ostrý uhol, Hissov uhol, ktorý do hĺbky zodpovedá slizničnému záhybu, ktorý sa nazýva Gubarovova chlopňa. Všetky tieto anatomické prvky spolu so S.E.I. postavte sa proti gastroezofageálnemu refluxu. Svaly pažeráka pozostávajú zo svalových vlákien orientovaných v dvoch smeroch [6,7,16,20]:

-svalová časť vytvorená z pozdĺžnych vlákien, rovnobežná s pozdĺžnou osou pažeráka, - obvodové svalové vlákna usporiadané v 1/3 nižšie od pažeráka.

Svaly pažeráka sa líšia v závislosti od druhu a umiestnenia na pažeráku. Horná n1/3 je teda tvorená vláknami priečne pruhovaného svalstva a dolná n 1/3 je tvorená vláknami hladkého svalstva. Medzi týmito dvoma kategóriami vlákien existuje prechodová zóna, ktorá je zreteľnejšia na kruhových vláknach [16]. Posledných 2,5 cm sa anatomicky a funkčne líši od zvyšku pažeráka, čo predstavuje dolný fagocytový zvierač (S.E.I.) [2,16,13]. Vo svojej štruktúre má tri dôležité prvky: svalové vlákna, nervové prvky a endokrinné bunky. Tón S.E.I. je to vlastnosť kruhových svalových vlákien, ktoré na tejto úrovni vyvíjajú vyššie napätie ako zvyšok pažeráka a sú citlivejšie na cholinergné a adrenergné agonity [9,12]. Početné výskumy vykonané v tejto oblasti pažeráka nedokázali vyzdvihnúť špecializované štruktúry. SEI funkčné. Histologicky sa zistilo, že svalové vlákna sú vyvinutejšie ako vlákna v žalúdku. Všimnite si špeciálnu konfiguráciu svalových vlákien, ktoré na tejto úrovni nie sú polkruhové alebo špirálové a pretínajú sa so šikmými svalovými vláknami žalúdka [1,3,18].

22. 8. 2019 Pažerák - chirurgická patológia pažeráka