Lymfogranulomatóza: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Lymfogranulomatóza (AML) je lymfoproliferatívne ochorenie, ktoré sa vyskytuje, keď sa v postihnutých orgánoch (lymfatické uzliny, slezina atď.) Tvoria špecifické polymorfonukleárne granulómy. V mene autora, ktorý ako prvý opísal príznaky choroby a navrhol jej rozdelenie do samostatnej formy, sa lymfogranulomatóza nazýva aj Hodgkinova choroba alebo Hodgkinov lymfóm.

Priemerný výskyt lymfogranulomatózy je 2,2 prípadu na 100 tisíc ľudí. Z týchto prípadov prevažujú mladí ľudia vo veku 20 - 30 rokov, druhý vrchol incidencie klesá vo veku nad 60 rokov. U mužov sa Hodgkinova choroba vyvíja 1,5-2 krát častejšie ako u žien.

Príčiny lymfogranulomatózy

Etiológia lymfogranulomatózy ešte nie je objasnená. Dedičné a imunologické teórie genézy Hodgkinovej choroby sa dodnes považujú za jednu z hlavných príčin, ale ani jednu z nich nemožno považovať za vyčerpávajúcu a všeobecne akceptovanú.

V prospech možného vírusového pôvodu lymfogranulomatózy je to častá korelácia s prenesenou infekčnou mononukleózou a prítomnosťou protilátok proti vírusu Epstein-Barr. Najmenej 20% Berezovských-Sternbergových buniek obsahuje genetický materiál vírusu Epstein-Barr, ktorý má imunosupresívne vlastnosti. Nie je vylúčený ani etiologický účinok retrovírusov vrátane HIV.

Úloha dedičných faktorov je signalizovaná výskytom familiárnej formy lymfogranulomatózy a identifikáciou určitých genetických markerov tejto patológie. Podľa imunologickej teórie existuje možnosť transplacentárneho prenosu materských lymfocytov do plodu s následným vývojom imunopatologickej reakcie. Nie je vylúčený etiologický význam mutagénnych faktorov, ako sú toxické látky, ionizujúce žiarenie, lieky a iné, ktoré spôsobujú lymfogranulomatózu.

Predpokladá sa, že rozvoj lymfogranulomatózy je možný za podmienok imunodeficiencie T buniek zvýraznenej znížením všetkých väzieb bunkovej imunity. Hlavným morfologickým znakom malígnej proliferácie s lymfogranulomatózou (na rozdiel od non-Hodgkinovho lymfómu a lymfocytovej leukémie) je prítomnosť obrovských viacjadrových buniek zvaných Berezovsky-Reed-Sternbergových buniek a ich reprezentácií - Hodgkinových monocytov v lymfatickom tkanive.

Okrem toho obsahuje nádorový substrát polyklonálne T lymfocyty, tkanivové histiocyty, plazmatické bunky a eozinofily. Pri lymfogranulomatóze sa nádor vyvíja unicentricky, z ohniska, častejšie v krčných, supraklavikulárnych lymfatických uzlinách mediastína. Možnosť následných metastáz však spôsobuje charakteristické zmeny pľúc, gastrointestinálneho traktu, obličiek, kostnej drene.

Klasifikácia lymfogranulomatózy

V hematológii existuje izolovaná (lokálna) forma lymfogranulomatózy, pri ktorej je ovplyvnená a generalizovaná skupina lymfatických uzlín, s malígnym množením v slezine, pečeni, žalúdku, pľúcach, koži. V závislosti na vlastnostiach miesta sú pridelené periférne, mediastinálne, pľúcne, brušné, gastrointestinálne, kostné, kožné, nervové formy Hodgkinovej choroby.

V závislosti od rýchlosti vývoja patologického procesu môže mať lymfogranulomatóza akútny priebeh (niekoľko mesiacov od počiatočného štádia po konečné štádium) a chronický priebeh (predĺžený, dlhodobý so striedaním cyklov exacerbácie a remisie).

Na základe morfologickej štúdie nádoru a kvantitatívneho pomeru rôznych bunkových prvkov sa rozlišujú štyri histologické formy lymfogranulomatózy:

lymfóza alebo lymfoidná prevalencia
nodulárna-sklerotická skleróza
zmiešaná bunka
vyčerpanie lymfoidných buniek

Klinická klasifikácia lymfogranulomatózy je založená na kritériu prevalencie nádorového procesu. Preto vývoj Hodgkinovej choroby prechádza 4 fázami:

I. etapa (miestna) - je ovplyvnená skupina lymfatických uzlín (I) alebo extralymfatický orgán (IE).
Fáza II (regionálna) - sú ovplyvnené dve alebo viac skupín lymfatických uzlín umiestnených na jednej strane bránice (II) alebo extralymfatického orgánu a regionálnych lymfatických uzlín (IIE).
Fáza III (všeobecná) - postihnuté lymfatické uzliny sú umiestnené na oboch stranách bránice (III). Okrem toho môže byť ovplyvnený extralymfatický orgán (IIIE), slezina (IIIS) alebo môže byť ovplyvnený spoločne (IIIE + IIIS).
Fáza IV (rozširovaná) - lézia postihuje jeden alebo viac extralymfatických orgánov (pľúca, pleura, kostná dreň, pečeň, obličky, gastrointestinálny trakt atď.) so zapojením alebo absenciou lymfatických uzlín.

Ak chcete označiť prítomnosť alebo neprítomnosť všeobecných príznakov lymfogranulomatózy za posledných 6 mesiacov (horúčka, nočné potenie, úbytok hmotnosti) na čísle označujúcom štádium ochorenia, pridajte písmená A alebo B.

Príznaky lymfogranulomatózy

Medzi symptomatické komplexy charakteristické pre lymfogranulomatózu patrí intoxikácia, zväčšenie lymfatických uzlín a výskyt extranodálnych ložísk. Ochorenie často začína nešpecifickými príznakmi, opakujúcou sa horúčkou s teplotnými vrcholmi až do 39 ° C, nočným potením, slabosťou, chudnutím, svrbením pokožky.

Prvým „hovorcom“ lymfogranulomatózy je často zvýšenie lymfatických uzlín, ktoré pacienti objavia. Najčastejšie ide o krčné supraklavikulárne lymfatické uzliny, menej často axilárne, femorálne, inguinálne lymfatické uzliny. Periférne lymfatické uzliny sú husté, bezbolestné, pohyblivé, zlepené s kožou a okolitými tkanivami a obvykle sa tiahnu v reťazci.

U 15-20% pacientov začína lymfogranulomatóza zvýšením lymfatických uzlín mediastína. Keď sú postihnuté mediastinálne lymfatické uzliny, prvými klinickými príznakmi Hodgkinovej choroby sú dysfágia, suchý kašeľ, dýchavičnosť, ERW syndróm. Ak nádorový proces ovplyvňuje retroperitoneálne a mezenterické lymfatické uzliny, bolesti brucha, opuchy dolných končatín.

Z extranodálnych lokalizácií s lymfogranulomatózou je najbežnejšie (v 25% prípadov) postihnutie pľúc. Lymfogranulomatóza pľúc sa vykonáva v závislosti od typu zápalu pľúc (niekedy s tvorbou kaverien v pľúcnom tkanive) a pri postihnutí pleury.

Lymfogranulomatóza gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje pri invázii do svalovej vrstvy čreva, ulcerácii sliznice, intestinálnom krvácaní. Existujú komplikácie vo forme perforácie črevnej steny a zápalu pobrušnice. Známky poškodenia pečene pri Hodgkinovej chorobe sú hepatomegália, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy. Ak dôjde k poškodeniu miechy za niekoľko dní alebo týždňov, môže sa vyvinúť priečna paralýza. V terminálnom štádiu lymfogranulomatózy môžu generalizované lézie postihnúť kožu, oči, mandle, štítnu žľazu, mliečne žľazy, srdce, semenníky, vaječníky, maternicu a ďalšie orgány.

Diagnóza lymfogranulomatózy

Zvýšené periférne lymfatické uzliny, pečeň a slezina spolu s klinickými príznakmi (horúčka, potenie, chudnutie) vždy spôsobujú rakovinu. V prípade Hodgkinovej choroby majú pomocnú úlohu inštrumentálne zobrazovacie techniky.

Dôveryhodné overenie, správne stanovenie štádia a vhodný výber spôsobu liečby lymfogranulomatózy sú možné až po vykonaní morfologickej diagnózy. Na účely odberu je uvedená biopsia periférnych lymfatických uzlín, diagnostická torakoskopia, laparoskopia, laparotómia so splenektómiou.

Potvrdzujúcim kritériom pre lymfogranulomatózu je detekcia obrovských Berezovski-Sternbergových buniek vo vzorke biopsie. Identifikácia Hodgkinových buniek umožňuje iba správnu diagnózu, ale nemôže slúžiť ako základ pre určenie osobitného ošetrenia.

V laboratórnom diagnostickom systéme lymfogranulomatózy je potrebné preskúmať všeobecný krvný test, krvné biochemické ukazovatele, ktoré umožňujú vyhodnotiť funkciu pečene (alkalický fosfát, transaminázy). Ak existuje podozrenie na postihnutie kostnej drene, vykoná sa punkcia sterna alebo trepanobiopsia. V rôznych klinických formách, ako aj na stanovenie štádia lymfogranulomatózy, sa vyžaduje rádiografia hrudníka a brucha, CT, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálne tkanivo, CT mediastína, lymfoscintigrafia, skeletálna scintigrafia atď.

V pláne diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť lymfogranulomatózu a lymfadenitídu od rôznych etiológií (pri tuberkulóze, toxoplazmóze, aktinomykóze, brucelóze, infekčnej mononukleóze, angíne, chrípke, rubeole, sepse, AIDS). Okrem toho sú vylúčené sarkoidóza, non-Hodgkinove lymfómy, rakovinové metastázy.

Liečba lymfogranulomatózy

Moderné prístupy k liečbe lymfogranulomatózy sú založené na možnosti úplného vyliečenia tejto choroby. V takom prípade musí byť liečba postupná, komplexná a zohľadňujúca štádium ochorenia. Hodgkinova choroba využíva radiačnú terapiu, cyklickú polychemetopiu, kombináciu radiačnej terapie a chemoterapie.

Ako nezávislá metóda sa rádioterapia používa pre štádium I-IIA (lézie lymfatických uzlín alebo orgánu). V týchto prípadoch môže ožarovaniu predchádzať odstránenie lymfatických uzlín a splenektómia. Pri lymfogranulomatóze sa vykonáva medzisúčet alebo celkové ožarovanie lymfatických uzlín (krčných, axilárnych, nad a podklíčkových, vnútrohrudných, mezenterických, retroperitoneálnych, inguinálnych), zachytenie oboch skupín postihnutých a nemodifikovaných lymfatických uzlín (druhé z preventívnych dôvodov).

Pacienti v štádiách IIB a IIIA dostávajú kombinovanú chemorádioterapiu: úvodnú polykoterapiu ožarovaním lymfatických uzlín iba na mori (podľa minimálneho harmonogramu), potom ožarovanie všetkých lymfatických uzlín (podľa maximálneho harmonogramu) a podpornú polyterapiu počas nasledujúcich 2 - 3 rokov.

Pri diseminovaných štádiách IIIB a IV lymfogranulomatózy sa na navodenie remisie a v udržiavacom štádiu remisných cyklov liekovej terapie alebo radikálneho ožarovania používa cyklická polyhemoterapia. Polyhemoterapia s lymfogranulomatózou sa vykonáva podľa schém špeciálne vyvinutých v onkológii (MOPP, CORP, SURR, SVPP, DORR atď.).

Výsledky terapie môžu byť:

úplná remisia (vymiznutie a absencia subjektívnych a objektívnych príznakov lymfogranulomatózy do jedného mesiaca)
čiastočná remisia (zmiernenie subjektívnych znakov a zmenšenie veľkosti lymfatických uzlín alebo extranodálne zameranie o viac ako 50% do 1 mesiaca)
klinické zlepšenie (zlepšenie subjektívnych znakov a zníženie veľkosti lymfatických uzlín alebo extranodálne zameranie o menej ako 50% do jedného mesiaca)
absencia dynamiky (zachovanie alebo progresia príznakov lymfogranulomatózy).

Prognóza lymfogranulomatózy

V štádiách I a II lymfogranulomatózy je päťročné prežitie bez choroby po liečbe 90%, v štádiu IIIA - 80%, v IIIB - 60% a v IV - najmenej 45%.

Nepriaznivé prognostické príznaky sú:

akútny vývoj lymfogranulomatózy;
masívne konglomeráty lymfatických uzlín s priemerom väčším ako 5 cm;
predĺženie tieňa mediastína o viac ako 30% objemu hrudníka;
súčasná porážka 3 alebo viacerých skupín lymfatických uzlín, sleziny;
histologický variant vyčerpania lymfoidných buniek atď.

Ak sa udržiavacia liečba preruší, môže sa vyskytnúť recidíva lymfogranulomatózy spôsobená fyzickým stresom, tehotenstvom. Pacientov s Hodgkinovou chorobou by mal navštevovať hematológ alebo onkológ. Počas preventívnej fluorografie je možné v mnohých prípadoch zistiť predklinické štádiá lymfogranulomatózy.