Močová fistula

Lekársky expert článku

  • Epidemiológia
  • PRÍČINA
  • príznak
  • formulácia
  • diagnostika
  • Čo musíme preskúmať?
  • Ako skúmať?
  • Liečba
  • Na koho sa obrátiť?
  • Profylaxia
  • Predpoveď

Fistula maternice je patologická komunikácia medzi močovými cestami a črevom.

diagnostika

Epidemiológia

Počet nových prípadov u pacientov so sigmoidnou divertikulózou v USA dosahuje 2%. Špecializované lekárske strediská produkujú vyššie počty. Zhubné nádory hrubého čreva sú v 0,6% prípadov sprevádzané tvorbou urolitiázy.

Medzitým sa v posledných desaťročiach počet pacientov s renálnymi a črevnými ureterovaginálnymi črevnými fistulami významne znížil v dôsledku včasnej detekcie a účinnej liečby zápalových ochorení močových ciest. Podľa VS Ryabinskii a V.N. Stepanova, iba šesť (6,7%) z deväťdesiatich pacientov pozorovaných s močovo-črevnými fistulami trpelo obličkovými a močovodovo-črevnými fistulami. Zvyšným pacientom bola diagnostikovaná vezikoureterálna a uretralektálna fistula. Fistula moču je u žien trikrát menej častá ako u mužov, čo sa dá vysvetliť častejšími stavmi a poškodením hrubého čreva a močového mechúra.

[1], [2], [3], [4]

Spôsobuje vznik močovej trubice

Fistula moču môže byť vrodená a získaná. Vrodené fistuly močového mechúra sú extrémne zriedkavé. Zvyčajne sa vyskytujú medzi konečníkom a oblasťou močového mechúra, niekedy v kombinácii s atréziou konečníka. Najčastejšie ide o získané urolity. Sú rozdelené na posttraumatické a spontánne, ktoré sa vyskytujú (v dôsledku rôznych patologických stavov). Za prvý dôvod sa považuje súčasné poškodenie močových ciest a čreva iatrogénnym poškodením, radiačnou terapiou a chirurgickým zákrokom (trokarová epitsystostómia, TURP a hrdlo močového mechúra, EPR).

Spontánne fistuly mochekishechnye sa zvyčajne tvoria v dôsledku rôznych zápalových procesov, nádorov, cudzích telies perforujúcich črevnú stenu a močový mechúr. Renálne črevné fistuly sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku zápalov, vrátane špecifických ochorení, obličiek a perinefrického tuku. Ureterovaginálne črevné fistuly majú výhodnú iatrogénnu povahu a sú tvorené sprievodnými léziami močovodu a čriev pri operáciách na brušných orgánoch a močových cestách. Takže ureterovaginálne pochechno- a črevné fistuly sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku zápalových ochorení obličiek a močových ciest, so sekundárnym postihnutím v procese rôznych črevných fistúl čriev a močového mechúra - v dôsledku primárneho ochorenia a poškodenia čreva množenia močového mechúra.

Divertikulóza a chronická kolitída sú najbežnejšou príčinou vývoja enterocytovej fistuly. Tieto ochorenia vedú k vytvoreniu vnútornej komunikácie medzi črevom a močovým mechúrom u 50 - 70% pacientov. V 10% prípadov sú fistuly výsledkom Crohnovej choroby a zvyčajne sa tvoria medzi močovým mechúrom a ileom. Zriedkavo sa tvoria intestinálno-vezikulárne anastomózy ako následok meckeliánskeho divertikulu, apendicitídy, urogenitálnej kokcidiómy a panvovej aktinomykózy.

Druhou najdôležitejšou (20% prípadov) je príčina tvorby enterálnej fistuly - zhubných novotvarov (najčastejšie - kolorektálny karcinóm). V prípade nádorov močového mechúra je tvorba fistúl močového mechúra mimoriadne zriedkavá, čo sa dá vysvetliť včasnou diagnostikou ochorenia.

Diaľková rádioterapia alebo brachyterapia môže aj po niekoľkých rokoch viesť k tvorbe patologických správ medzi črevami a močovými cestami. Bol opísaný výskyt fistuly v dôsledku radiačného poškodenia a perforácie čreva s tvorbou panvového abscesu, ktorý praskol v močovom mechúre. Existuje veľa publikácií venovaných tvorbe črevnej cysty fistuly v dôsledku prítomnosti cudzích telies v tele. Posledne menované môžu byť v čreve (kosti, špáradlá atď.), Bolesti brucha (kamene v ňom uviaznuté zo žlčníka pri laparoskopickej cholecystektómii). Močový mechúr (predĺžená katetrizácia orgánov). Príčinou rektálnych fistúl uretry môže byť iatrogénne poškodenie močovej trubice a čriev počas transuretrálnej manipulácie.

[5], [6]

Príznaky uretitovej fistuly

Sťažnosti pacientov s močovo-črevnými fistulami sú zvyčajne spôsobené zmenami v močovom systéme. V prípade renálnej a uretericko-intestinálnej fistuly na pozadí urostázy je bolesť v bedrovej oblasti, zvýšenie telesnej teploty, zimnica. Pacienti s vezikurálnymi fistulami si všimnú nepohodlie alebo stredne silnú bolesť v dolnej časti brucha, časté bolestivé močenie, tenesmus. Moč pacientov získava nepríjemný zápach. Zvýšenie teploty je spôsobené akútnou pyelonefritídou alebo tvorbou abscesu prerušeného pred vznikom enterokokovej fistuly.

Špecifické príznaky enterálnej fistuly-fistuly v niektorých prípadoch chýbajú a duodenálna choroba fistuly sa objavuje pod zámienkou opakovanej infekcie močových ciest. Fekalúria a pneumatúria sa môžu vyskytovať sporadicky, a preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť zberu anamnézy. Pneumatúria sa vyskytuje u 60% pacientov, ale nepovažuje sa za špecifický znak choroby. Pozoruje sa tiež v prítomnosti mikroorganizmov tvoriacich plyny (klostrídie), plesní v močovom mechúre u pacientov s cukrovkou po inštrumentálnom vyšetrení. Pneumatúria je častejšia pri sigmoidnej divertikulóze hrubého čreva alebo Crohnovej chorobe ako pri neoplazmách čreva.

S uretro-rektálnymi fistulami sa pacienti sťažujú na pneumatúriu, vylučovanie črevných plynov z vonkajšieho otvoru močovej trubice mimo močenia. Fekalúria je patognomický príznak duodenálnej fistuly pozorovaný u 40% pacientov. Veľmi charakteristickým znakom dvanástnikovej fistuly je odchod malých fekálnych častíc vytvorených močom. K prenosu obsahu dochádza vo väčšine prípadov z čreva do močového mechúra a nie naopak. Pacienti zriedka zaznamenajú zvýšenie moču v črevnom obsahu.

Pri kombinovaných uretrálnych striktúrach chrbta (jeho zlá cesta), pri močovodnej fistule môže celý moč alebo väčšina prúdiť do konečníka a spôsobiť tak močenie pacientov, ako to býva po transplantácii močovodov do sigmoidného hrubého čreva . V obličkovej a uretero-intestinálnej fistule v moči sa zistí zmes kúskov guľôčok a potravy.

Často plynatosť, hnačky alebo zápcha. V niektorých prípadoch sa pozoruje zvýšenie krvi vo výkaloch. Klinický obraz do značnej miery závisí od choroby, ktorá spôsobila vznik fistuly. Preto sa renálna a črevná fistula prejavuje príznakmi kože a hnisavou paranefritídou. Hnisavý tok moču v črevách môže sprevádzať hnačka, nevoľnosť a zvracanie. Prienikom fekálnych látok do obličiek je možné vylúčiť moč zmesou žlče, častíc potravy, plynov a výkalov.

S vonkajšou fistuly urokishechnom detekuje ich kožné otvorenie. Tým, že moč sa uvoľňuje z črevného obsahu a nečistoty plynu na palpáciu brucha u pacientov s predelyayut divertikulóza kolitída a chronickou bolesťou pozdĺž sigmoidnej hrubého čreva. Tvorba interkalovaného infiltrátu a jeho absces sprevádza príznaky podráždenia peritoneálnej sliznice. Môžete spôsobiť tvorbu objemu v brušnej dutine, ktorá je charakteristická aj pre Crohnovu chorobu a zhubné novotvary.

formulácia

Na lokalizáciu sú urolitiáza fistuly rozdelená na:

  • obličkové a črevné;
  • ureterálny trakt;
  • veziko-intestinálny trakt;
  • močová trubica-rektalynыe.

V závislosti od správy cez kožnú fistulu s vonkajším prostredím sa rozlišuje otvorená a uzavretá ileálna fistula.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnóza uretitickej fistuly

Pri štúdiu moču sa nachádzajú leukocyty, erytrocyty, baktérie a fekálne zmesi. Odporúča sa vykonať test na detekciu uhlia (po požití) v močovom sedimente. V bakteriologickej analýze moču sa zvyčajne pozoruje rast niekoľkých druhov mikroorganizmov s prevahou E. Coli. U pacientov s onkologickými stavmi sa pozoruje anémia, zvýšenie ESR. Leukocytóza môže byť dôsledkom infekcie močových ciest, známkou vyvíjajúceho sa abscesu. Nezabudnite vykonať biochemický krvný test (stanovenie kreatinínu, elektrolytov atď.).

Inštrumentálna diagnostika duodenálnej fistuly

Ultrazvuk nie je dostatočne informatívny, preto sa v diagnostike urolitiázy veľmi nepoužíval.

Pomocou vonkajšej uro-fistuly fistuly je možné vykonať fistulografiu, pri ktorej sa pozoruje kontrastná fistula čreva a močových ciest.

Pomocou vylučovacej štúdie a urografie nájdete konkrétne a cudzie telesá v lúmene močových ciest alebo čriev, môžete posúdiť funkciu obličiek a tonus horných močových ciest. V renálnej a uretericko-intestinálnej fistule na strane lézie sa pozoruje ektázia a deformácia kalicha a panvy a funkcia obličiek klesá. Pri zostupnej cystografii je v dôsledku zavedenia kontrastných látok do sigmoidu a konečníka možné určiť ich kontúry (s vezikouterálnymi fistulami). U renálnych a ureterálno-intestinálnych fistúl je informačná retrográdna ureteropyelografia.

Pomocou retrográdnej cystografie, ktorá musí byť vykonaná v dvoch výbežkoch a s tesným vyplnením močového mechúra, je možné zistiť tok kontrastnej látky v čreve.

Kontrastné CT je najcitlivejšou metódou na diagnostiku črevnej fistuly, ktorá by mala byť zahrnutá do študijného štandardu pre toto ochorenie.

MPT je účinná pri diagnostike hlbokých perineálnych fistúl (používa sa podľa pokynov).

Rádiografické vyšetrenie čreva nie vždy umožňuje detekciu urokinus fistula, ale pomáha pri diferenciálnej diagnostike divertikulózy a intestinálneho novotvaru.

Zavedenie zafarbeného roztoku do močového mechúra zlepšuje vizualizáciu otvoru fistuly pomocou sigmoidoskopie a kolonoskopie. S ich pomocou môžete určiť ochorenie čreva, ktoré určilo vznik fistuly, jej umiestnenie a veľkosť, stupeň perifokálneho zápalu a vykonanie cielenej biopsie.

Cystoskopia je jednou z najinformatívnejších výskumných metód, ktorá umožňuje nielen vizuálne stanovenie prítomnosti fistuly, ale aj vykonanie biopsie na vylúčenie onkologického procesu. U 80-90% pacientov sa vyskytuje obmedzená hypersémia, papilárne alebo bulózne zmeny na sliznici, hliene alebo výkaloch v močovom mechúre. V súvislosti s vývojom bulbárneho slizničného edému nie je vždy možné určiť fistulózny priebeh. V takom prípade je vhodné pokúsiť sa citovať a uviesť do porovnania druhú možnosť. Treba poznamenať, že fistuly sa najčastejšie nachádzajú v oblasti hrotu močového mechúra.

Pretože črevná cystitída fistulas (najbežnejšia) sa vyskytuje v dôsledku primárneho ochorenia čreva, musí sa chirurg zúčastniť diagnostického procesu a určiť terapeutickú taktiku.

[15], [16], [17], [18], [19]

Čo musíme preskúmať?

Ako skúmať?

Na koho sa obrátiť?

Liečba uretitovou fistulou

Konzervatívna liečba renálnej a ureterálno-intestinálnej fistuly je neúčinná. Konštantný tok črevného obsahu sprevádzaný zhoršením pyelonefritídy prispieva k rozvoju jeho hnisavých foriem a sepsy, ktorá sa považuje za indikáciu pre včasnú chirurgickú liečbu.

V niektorých prípadoch sa odporúča konzervatívna liečba fistuly tenkého čreva spôsobenej sigmoidnou divertikulózou hrubého čreva a Crohnovou chorobou, čo je pri príprave na operáciu závažne oslabený somatický pacient. Priraďte sulfónamidy, metronidazol, širokospektrálne antibiotiká, glukokortikoidy, merkaptopurín atď.

Operatívny zásah, ktorého cieľom je uzavrieť dvanástnikovú fistulu a eliminovať ochorenie, ktoré určilo jej základnú a radikálnu liečbu.

Operatívna liečba urolitickej fistuly

Operatívna rádiologická liečba urolitiázy fistuly. Indikácie - urolitická fistula. Štandardnou metódou chirurgickej liečby je implementácia fistuloplastiky v jednom štádiu alebo v niekoľkých fázach s odstránením patologického zamerania, ktoré určilo vznik fistuly.

Viacvrstvová fistuloplastika spočíva v predbežnom odvodení moču a výkalov. V prípade obličkových a dvanástnikových fistúl bude možno potrebné odinštalovať hnisavé ložisko a retroperitoneálne tkanivo odviesť. Porušenie urodynamiky si vyžaduje implementáciu nefrostómie. Viacstupňová intervencia, ktorú pacienti ľahšie tolerujú, spôsobuje menej pooperačných komplikácií.

Jednostupňová operácia sa vykonáva mimo exacerbácie zápalového procesu (pyelonefritída, cystitída, kolitída) a so zachovanou funkciou obličiek, močových ciest a čreva. Výrazne znižuje podmienky liečby a rehabilitácie pacientov.

Jediná operácia s obličkovo-črevnou fistulou sa zvyčajne vykonáva bedrovým prístupom. Najskôr sa vykoná oblička (vo väčšine prípadov sa predstavuje nefrektómia), potom sa vykoná hlboká excízia fistulózneho priebehu. Ďalším stupňom je operácia na čreve, ktorej objem závisí od povahy primárneho ochorenia, stavu pacienta a umiestnenia fistulózneho otvoru. Dokončite operáciu vypustením retroperitoneálneho tkaniva.

Najbežnejšou operáciou črevných fistúl močovodu s hnisavými léziami a stratou funkcie obličiek je nefroureterektómia. Fistulózne otvorenie čreva je zošité, menej často sa resekuje. S dobrou funkciou obličiek funguje orgánové operácie: prekrývajúca sa ureterotsistoanastomóza resekcia močovodu alebo črevná chirurgia Kančí plastický močovod.

Operácia s fázou s vezikouterálnymi fistulami sa vykonáva stredným dolným peribdominálnym prístupom. Pri kontrole brušnej dutiny sa stanoví stav jej orgánov, najmä ich orgánov. Ktoré sa podieľajú na tvorbe fistuly. Hlúpy a akútny mobilizuje črevné slučky, stenu močového mechúra a oblasť fistulózneho kurzu. S ďalšou oblasťou izolácie obtok prechádza okolo steny močového mechúra ako posledný a potom pitva vo vzdialenosti 1,5 - 2 cm od fistulóznych otvorov a okrajovej drážky je mechúr oddelený od konglomerátu a fistuly hrubého čreva.

Ak je potrebné zistiť etiológiu ochorenia čriev a močového mechúra, vykonajte urgentnú biopsiu a potom močový mechúr skontrolujte. Pri absencii ďalších patologických zmien, ktoré si vyžadujú okamžitú korekciu. Zašite ho pevne nepretržitým vikrilovým švom v dvoch radoch s odtokom cez močovú trubicu Foleyho katétra. V mnohých prípadoch (výrazná cystitída, IVO, hypotónia m. Detrusor urinae atď.) Sa vykonáva epicystostómia. Pri vykonávaní operácie na črevách, ktorej množstvo závisí od charakteristík zisteného ochorenia, stupňa šírenia patologického procesu a gastrointestinálnych ochorení.

Keď močový mechúr komunikuje so slepým črevom, vykoná sa slepé črevo. Metóda voľby pri resekcii GJ črevnej fistuly so znížením črevnej permeability „na koniec“ alebo „vedľa seba“. Fistula močového mechúra spôsobená intestinálnou divertikulózou si vyžaduje dôkladné vyšetrenie mobilizovaného čreva, aby sa zistili oblasti s divertikulózou. Keď sú divertikuly izolované na obmedzenom úseku čreva povolené, fistulózna excízia v zdravom tkanive je chybná prišitím laterálneho sigmoidného hrubého čreva.

Keď viacnásobné divertikulilah vedúce k deštruktívnym zmenám steny sigmoidu hrubého čreva je tvorba nádorov dolichosigmy alebo orgánových lézií nevyhnutné odstránenie sigmoidu hrubého čreva v anastomóze zdravého tkaniva „end to end“ a DIP kontinuálnym uzlom vicrylového stehu.

Brušná dutina je vypustená silikónovými hadičkami a je vrstvená.

U pacientov s akútnym nástupom ochorenia, zápalovými infiltrátmi, veľkým abscesom panvy, radiačným poškodením, intoxikáciou a u pacientov s ťažkou rakovinou sa odporúča vykonať viacstupňový chirurgický zákrok. V prvej fáze je potrebné vykonať kolostómiu a odobrať moč. Po zlepšení celkového stavu pacienta (v priemere 3-4 mesiace) je možné vykonať fistuloplastiku.

Chirurgická liečba vysoko rizikových pacientov spočíva v úplnom vypustení močového mechúra pomocou katétra Foley alebo epicystostómie. Riedenie výkalov sa vykonáva aplikáciou kolostómie.

Profylaxia

Môže sa zabrániť močovej fistule. Táto prevencia spočíva v včasnej diagnostike a liečbe zápalových ochorení a novotvarov obličiek, močových ciest a čriev. Pri bežných chirurgických zákrokoch, ako je TURP a krk močového mechúra, by si mala pamätať radikálna prostatektómia, laparoskopická chirurgia a brachyterapia rakoviny prostaty a vyhnúť sa možnosti súčasného poškodenia steny močovej trubice, močového mechúra a. črevo.

[20], [21], [22], [23], [24]

Predpoveď

Prognóza duodenálnej fistuly závisí od závažnosti primárneho ochorenia, ktoré spôsobilo fistulu urolitiázy. Je potrebné poznamenať, že spontánne hojenie duodenálnej fistuly sa pozoruje zriedka, takže dobrá prognóza je spojená s adekvátnou včasnou a kvalitnou chirurgickou liečbou.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]