SIGMOID VOLVULUS - PREZENTÁCIA PRÍPADU

Dokumenty

Prepis SIGMOID VOLVULUS - PREZENTÁCIA PRÍPADU

Klinické prípady Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, zväzok 4, č. 4 [ISSN 1584 9341]

SIGMOID VOLVULUS - PREZENTÁCIA PRÍPADOV Maria Gabriela Roca, I. Radu, V. Scripcariu

III. Chirurgická klinika, Nemocnica sv. Spiridona v Iasi

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: SIGMOIDOVÝ VOLVULUS, ČINNOSŤ, SÚKROMNÁ SKRUTKA, HARTMANNOV POSTUP

Korešpondencia: Prof. Dr. Viorel Scripcariu, 3. chirurgická klinika, Nemocnica sv. Spiridona v Iasi, 1 Independenei Blvd., Iai, Rumunsko, 700111; e-mail: [email protected]*

ÚVOD Sigmoid volvulus je najbežnejšia forma traktu volvulus

gastrointestinálne, zodpovedné za 5-7% všetkých črevných obštrukcií [1,2]. Existuje niekoľko typov volvulácie sigmoidného hrubého čreva [3]:

- volvulus megadolicocolon na hrubostennom hrubom čreve u osoby, ktorá má stravu bohatú na vlákninu a ktorá obvykle vykazuje klinicky subakútne javy, čo je v praxi najbežnejšia situácia;

- volvulus tenkostenného megadolikosigmoidu, ktorý sa zvyčajne prejavuje ako akútna nehoda, ale s nižšou frekvenciou ako prvá situácia;

- komplexný volvulus, v ktorom je tenké črevo volvulus okolo sigmoidného hrubého čreva volvulus, ktorý má normálnu dĺžku. Na začiatku dominuje symptomatológia sigmoidálneho hrubého čreva volvulus

absencia prechodu črevných plynov, po ktorej nasleduje brušná distenzia, ktorá sa môže postupne stať pôsobivou a tiež asymetrickou, majúca vajcovitý tvar s veľkou osou orientovanou od ľavej iliakálnej fossy po pravé hypochondrium. V tomto okamihu nie je brucho bolestivé, ale je napnuté bolestivým nepríjemným pocitom. Môžu sa vyskytnúť problémy s dýchaním spôsobené trápnym rozpínaním brucha, ktoré je trápne

* prijatý dátum: 16.07.2008 akceptovaný dátum: 25.08.2008

Klinické prípady Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, zväzok 4, č. 4 [ISSN 1584 9341]

respiraia [4-6]. Spočiatku existuje zásadný nesúlad medzi dobrým celkovým stavom a pôsobivou brušnou distenziou. Bežne sa vyskytuje u starších ľudí, ktorí majú obvyklú zápchu, psychiatrické poruchy [6]. V poslednom časovom období sú prípady volvulu hlásené ešte u mladších ľudí.

Aj keď etiológia sigmoidného volvulu nie je dobre známa, je možné vylúčiť nasledujúce priaznivé faktory: strava bohatá na rezíduá, úzke zavedenie panvového hrubého čreva, dlhý mezokolon panvy, chronická zápcha [7].

PREZENTÁCIA PRÍPADU Pacient C.I. vo veku 72 rokov sa predstavuje na lekárskej klinike pre

hodnotenie syndrómu bolesti brucha spojeného s ťažkou plynatosťou. Distenzia brucha bola progresívna a k poruchám črevného tranzitu (striedanie zápchy - hnačka, prevažne hnačka) došlo pred 6 - 7 dňami. Pred 3 rokmi bola pacientka vyšetrená na subocluzívnu epizódu (distenzia vzduchu v hrubom čreve, hladiny hydro-antény na pravom boku), keď kolonoskopia odhalila nejaké benígne vyzerajúce polymetrické infrapolypy bez stenotických lézií až po ileo-cekálnu chlopňu (se dodáva so 160 cm kolonoskopom). Z osobných patologických predchodcov uvádzame: chronickú toxickú hepatitídu, hypertenziu, angínu pectoris a dve subocluzívne epizódy neurčenej príčiny, symptomaticky liečené.

Klinické vyšetrenie a prázdna rádiografia brušnej dutiny (významné rozmiestnenie hrubého čreva v leteckej doske, hladiny vo vzduchu v hrubom čreve) vyžadujú chirurgickú konzultáciu. Je rozhodnuté nasmerovať pacienta na chirurgickú kliniku za účelom vyhodnotenia a stanovenia terapeutického správania.

Klinickým vyšetrením na nemocničnej klinike sa zistí eutrofický mužský pacient s relatívne dobrým celkovým stavom, tachykardický (HR = 90/min), hypertenzívny (systolický TK = 150 mmHg), s veľkým objemom brucha, zvetraný, mobilný s respiračnými mikróbmi, znížená peristaltika (kovové peristaltické zvuky), difúzna bolesť pri palpácii, tympanizmus pri poklepaní, rektálna trubica zvýrazňuje prázdnu, vláčnu rektálnu ampulu, bez expanzívnych útvarov až do 6-8 cm od análneho okraja. Biokomorálne má pacient stredne závažnú alkalózu (RA = 30,2) bez ďalších zmien.

Rádiologický aspekt, ktorý je sugestívny pre sigmoidálny volvulus, sa odporúča na diagnostiku a možno aj na dekompresiu, ktorá sa z technických dôvodov nevykonáva.

Po krátkom období opätovného vyváženia sa vykoná chirurgický zákrok; antibioprofylaxia sa uskutočňovala podľa protokolu s cefalexínom (2 g) a metronidazolom (2 g) v jednej dávke. Počas operácie je zvýraznený mega-dolikozigmoid vulvulát na 360 so životaschopnou vaskularizáciou (obr. 1).

Operácia Hartmann bola nacvičená. Pooperačne má pacient jednoduchý vývoj bez komplikácií, kolostómia je funkčná pre plyn od druhého dňa po operácii a pre výkaly od štvrtého dňa po operácii. Pacient, ktorý je hemodynamicky stabilný (liečený antihypertenzívnou liečbou), nevyžaduje dohľad na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Výsledok anatomo-patologického vyšetrenia kusa chirurgickej excízie ukazuje mikroskopicky fragment hrubého čreva s dvoma vredmi pokrytý zrnitým tkanivom a bohatým lymfoidným infiltrátom, oddelený integrálnou sliznicou, transmurálny zápal ovplyvňujúci svalovú a seróznu vrstvu, edém nervových plexusov a lymfatických uzlín. vegetatívna a fibróza n submukóza; cievy s vláknitou endarteritídou.

Klinické prípady Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, zväzok 4, č. 4 [ISSN 1584 9341]

Vylučuje sa 8. deň po operácii s indikáciou návratu po 5 týždňoch, po obnovení tráviacej kontinuity, manuálnou termoterminálnou kolorektálnou anastomózou.

DISKUSIE Jednou z príčin akútneho chirurgického zákroku na bruchu je volvulus

sigmoidnej mechanickej oklúzie dosiahnutej uškrtením, ku ktorému dochádza, keď sa sigmoid krúti okolo svojej mezenterickej osi a vytvára uzavretú slučku. Stupeň torzie môže byť rôzny a pohybuje sa medzi 180 (asi 35% prípadov) a 540 (asi 10% prípadov) [7-10]. Torzia 360 sa zistila u 50% pacientov a volvulácia je zvyčajne proti smeru hodinových ručičiek [3]. Segment vulvulárnej koliky môže alebo nemusí byť nekrotický. Ak nie je vážne narušená vaskularizácia sigmoidu, môže sigmoidoskopia viesť k rozvoju hrubého čreva, pričom neskôr je nevyhnutný chirurgický zákrok na odstránenie príčiny a na zabránenie následného recidívy [7–10]. Ak dôjde k pevnému zvinutiu hrubého čreva s vaskulárnym kompromisom, je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok s resekciou, po ktorom bude nasledovať anastomóza alebo nie, súčasne s operáciou alebo v 2 fázach (Hartmannova operácia) v intervale 3 - 6 týždňov [11].

Skutočný výskyt sigmoidného volvulu nie je známy. Zvyčajne sa vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov s neurologickými alebo psychiatrickými problémami. Chronická zápcha je najbežnejším príznakom u týchto pacientov. Prípady sigmoidálneho volvulu boli hlásené aj u mladých ľudí, u ktorých dominujú príznaky prerušovaná bolesť brucha. Sigmoid volvulus sa môže vyskytnúť aj u detí [10], pričom ich uprednostňuje črevná parazitóza (škrkavky). Sigmoid volvulus je častejší u mužov (64%) a afroameričanov (67%) [11]. Zdá sa, že nižší výskyt u žien je spôsobený širokou panvou [11]. Sigmoid volvulus je zodpovedný za 5 - 7% obštrukcií črevného traktu so zvýšenou mierou úmrtnosti (20 - 25%), ktorá závisí od intervalu medzi objavením sa príznakov a začatím liečby [5].

Najbežnejšou príčinou sigmoidného volvulu je prítomnosť dlhého sigmoidného hrubého čreva (dolikosigmoid), ktorý sa nachádza u pacientov s Parkinsonovou chorobou, roztrúsenou sklerózou, neurologickými a/alebo psychiatrickými poruchami. Inhibícia motility hrubého čreva používaním psychotropných liekov a tiež primárnych porúch motility podporuje predĺženie sigmoidu a predisponuje k jeho krúteniu okolo mezenterickej osi. Podobne sú náchylní aj pacienti s úzkym mezosigmoidom

Obr. 1 Intraoperačný vzhľad Volvulated megadolicosigmoid

Clinical cases Journal of Surgery, Iai, 2008