Skríning a diagnostika cukrovky

Skríning

tak veľa cukrovka I. typu, rovnako ako typ II majú relatívne dlhé predklinické obdobie, bez príznakov, čo je hlavným predpokladom pre oprávnenie skríningu. Ak sa pri cukrovke 1. typu stane hyperglykémia rýchlo symptomatická a diagnóza bude prakticky zaistená, potom je pri cukrovke typu II veľké percento pacientov asymptomaticky hyperglykemických (alebo s malými atypickými prejavmi), ktoré sa zistia neskoro alebo nikdy.

Všeobecným cieľom skríningu je identifikovať osoby, a preto sa uplatňujú primárne, sekundárne a/alebo terciárne profylaktické opatrenia.

Akákoľvek politika skríningu neprenosných chorôb je vo všeobecnosti založená na výskyte a prevalencii týchto stavov. Cukrovka je prítomný takmer vo všetkých národoch sveta, ale výskyt a prevalencia oboch typov! a II. typu, ako aj relatívna distribúcia týchto dvoch foriem sú veľmi rozdielne medzi krajinami a medzi rôznymi etnickými skupinami.

Skríning primárnej prevalencie by mal identifikovať náchylné osoby v predklinickej fáze cukrovky.

keďže testy použité pre skríning cukrovky I. typu (Typizácia HLA, imunologické markery, intravenózny glukózový tolerančný test) neprekročila prediktívnu hodnotu 34%, tj. Iba u každého tretieho s pozitívnym testom sa vyvinie cukrovka a že doterajšie metódy profylaxie nie sú bez rizík, populačný skríning sa neodporúča a skríning rizikových skupín (príbuzní diabetikov 1. stupňa) je iba vo fáze hodnotenia.
Pri cukrovke typu II je populačný skríning primárnej profylaxie kontroverznou témou. Nedávne odporúčania Americkej diabetologickej asociácie (ADA) a IDF (Medzinárodné diabetické federácie) ukazujú, že existujú predpoklady na jej uvedenie do prevádzky. Ľudia identifikovaní v predklinickej fáze by mali dostať predovšetkým opatrenia na úpravu životného štýlu. Podpora zdravého životného štýlu je globálnym opatrením primárnej prevencie.

Skríningom sekundárnej prevencie je včasné odhalenie cukrovky. Z už uvedených dôvodov sa nevzťahujú prakticky na cukrovku 1. typu, ale majú zásadný význam pre cukrovku typu II. Ukazuje sa, že väčšina epidemiologických štúdií preukázala existenciu významného počtu pacientov s cukrovkou typu II. neznámy.

Od roku 1974 sa štandardizácia (a potom „formalizácia“ jej kritérií pre interpretáciu skupinou odborníkov WHO v roku 1979) stala orálnou glukózovou tolerančnou skúškou (TTGO/OGTT) najbežnejšie používanou metódou v skríning cukrovky typu II.

Metodika skúšky tolerancie na glukózu

test sa vykonáva ráno (medzi h.7: 30 a h.10).
noc a odpočinok musia byť minimálne 10 hodín (možno konzumovať vodu).
tri dni pred testom sa musí zabezpečiť príjem sacharidov najmenej 15 g.
pred a počas testu sa odporúča zdržať sa fajčenia.
počas testu bude subjekt v sede.
75 g glukózy sa podáva v 300 ml vody, ktorú je potrebné spotrebovať do 3 minút.
Vzorky venóznej krvi sa odoberajú pred podaním glukózy a o 2 hodiny neskôr (v nádobách s inhibítorom glukózy) a ak sa použije plná krv alebo venózna plazma, pridá sa antikoagulant (heparín).

Hladiny glukózy v krvi v celej žilovej krvi sú nižšie ako hladiny vo venóznej plazme pri rovnakej jednotke objemu (pretože červené krvinky obsahujú malé množstvo glukózy) a glukóza v kapilárnej krvi je vyššia ako v žilovej krvi (kvôli skutočnosti, že pri kapilárna hladina extrahuje časť glukózy).

Interpretácia orálneho testu glukózovej tolerancie je založená na kritériách prijatých a revidovaných WHO (1980, 1985, 1998).

Po takmer 2 dekádach používania TTGO ako metódy skríningu cukrovky je možné urobiť niekoľko dôležitých pozorovaní:

počet nediagnostikovaných pacientov s cukrovkou typu II sa všeobecne rovná počtu diagnostikovaných pacientov.
prevalencia zníženej glukózovej tolerancie je v cukrovka I. typu ako pri cukrovke II a zvyšuje sa s vekom.
pretože metóda je pre subjekty pomerne ťažkopádna, nákladná a nepohodlná, nemožno ju použiť na hromadný skríning (s výnimkou epidemiologických štúdií).
takmer u 2/3 pacientov so zníženou glukózovou toleranciou sa nevyvinula cukrovka, prinajmenšom po pozorovaní 15 - 20 rokov.
TTGO má nízku reprodukovateľnosť a značné intraindividuálne odchýlky (približne 30%).

Na základe uvedených a ďalších údajov skupina odborníkov z Americkej asociácie pre diabetes (ADA) a skupina odborníkov WHO navrhli nahradiť TTGO ako skríningovú metódu bazálnou glykémiou (nalačno) ( odborná komisia pre diagnostiku a klasifikáciu diabetes mellitus ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., za konzultáciu WHO, WHO, 1998).

Test bazálnej hladiny glukózy v krvi má z hľadiska skríningu najmenej dve výhody: nižšie náklady a vyššia produktivita (koeficient intraindividuálnej odchýlky je 6,4%).

Boli tiež navrhnuté určité kritériá na interpretáciu bazálnej glukózy v krvi.

Ako kritériá na vyšetrenie cukrovky u asymptomatických jedincov používajúcich bazálnu hladinu glukózy v krvi boli stanovené určité kritériá, ktoré zahŕňajú hodnotu telesnej hmotnosti, hypertenziu, makrozómiu plodu.

Indikácie na skríning cukrovky u asymptomatických jedincov používajúcich bazálnu hladinu glukózy v krvi (ADA, 1999):

všetci jedinci, ktorí dosiahli vek 45 rokov a viac. Bude sa to opakovať v trojročných intervaloch.
testovanie sa uskutoční vo veku do 45 rokov a bude sa opakovať v kratších intervaloch v prípade: ľudí s BMI> 27 kg/m2; ľudia, ktorí majú príbuzných s cukrovkou.

Skríning tehotenskej cukrovky

Relatívne vysoký výskyt gestačný diabetes (DG), vysoká morbidita matiek a kojencov generovaná týmto ochorením a účinnosť včasných terapeutických zásahov sú argumentmi v prospech skríningu. V USA je skríning GR stále povinný pre všetky tehotné ženy. Podľa odporúčaní tej istej skupiny expertov ADA bude pravdepodobne selektívnejší.

U tehotných žien s vysokým rizikom rozvoj cukrovky, odporúča sa vykonať TTGO v prvom trimestri tehotenstva a u tých, ktorí majú pri prvom teste normálne výsledky, sa test bude opakovať medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva.

Tehotné ženy, ktoré spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií, sa považujú za vysoko rizikové:

vek> 25 rokov;
vyššia ako normálna hmotnosť (s prihliadnutím na vek tehotenstva);
vysoko rizikové etnické skupiny;
majú príbuzných 1. stupňa s cukrovkou.

Diagnóza cukrovky

Diagnóza cukrovky je založené na prítomnosti:

charakteristické príznaky:

polyúria;
polydipsia;
nevysvetliteľné chudnutie;
všeobecná slabosť atď.

nález hyperglykémie (zjavne zvýšená hladina glukózy v krvi v plazme (> 200 mg/dl (11,1 mmol/l))).
nález najmenej dvoch zvýšených hladín glukózy v krvi alebo po TTGO.

Vzhľadom na zásadný význam cukru v krvi pri cukrovke musí byť lekár presvedčený o kvalite práce laboratória, s ktorým spolupracuje, a poznať metódu, ktorú používa.

Nález pozitívnej glykozúrie umožňuje iba formulovanie podozrenia na cukrovku a negatívna glykozúria nevylučuje diagnózu.

Neodporúča sa, aby bola diagnóza založená na testoch glukózy v krvi vykonaných na jednotlivých prístrojoch (gluvometroch).

Klinické formy cukrovky

Diabetes mellitus typu I (skoré klinické prejavy)

Cukrovka I. typu začína sa pod 40. rokom života, s „vrcholovým“ výskytom v puberte. Zistilo sa však, že takmer 1 z 10 pacientov, u ktorých sa cukrovka začína po 65. roku života, má cukrovku I. typu a takmer 1 z 5 diabetikov s klinickými príznakmi cukrovky II. Typu má imunologické markery cukrovky I. typu, autoimunitný proces rozptýlenia beta buniek je však pomalší („pomalý autoimunitný diabetes“). Vek môže byť iba orientačným kritériom na diagnostiku cukrovky I. typu.

Najčastejšie skoré klinické prejavy cukrovka 1. typu sú:

polyúria, smäd a polydipsia;
výrazné a rýchle chudnutie;
asténia.

Polyúria, smäd a hypolipsia sa postupne zhoršujú v priebehu 2 - 3 týždňov (zriedka mesiacov) a užívanie detí môže viesť k nočnej enuréze.

Chudnutie je najbežnejšie u látok potlačujúcich chuť k jedlu (alebo dokonca u polyfágií).

Výskyt nevoľnosti, zvracania, straty chuti do jedla a bolesti brucha naznačuje nástup ketoacidózy (zahŕňa núdzový zásah).

Od nástupu príznakov cukrovka I. typu môžu tiež zahŕňať svalové kŕče, zápchu, problémy so zrakom, ako aj kožnú slizničnú kandidózu a prodermitídu. Glukóza v krvi a glykozúria sú zvyčajne nepochybne vysoké a prítomnosť zjavnej ketonúrie najčastejšie potvrdzuje diagnózu cukrovky I. typu.

Vyššie uvedené prejavy sa môžu kedykoľvek objaviť v priebehu vývoja tohto typu cukrovky, v prípade metabolickej nerovnováhy (dekompenzácie). V posledných rokoch došlo k neustálemu znižovaniu nástupu kyselinovo-ketotickej kómy v dôsledku dostupnosti kompetentných lekárskych služieb a všeobecnej starostlivosti o obyvateľstvo (počet diabetických kóm je pomerne presný všeobecný index kvality lekárskych služieb).

Cukrovka typu II (klinické prejavy na začiatku)

Klinicky sa líši od cukrovka I. typu pomalým zákerným nástupom, ktorý sa zvyčajne dostaví po 40. roku života.

Takmer tretina prípadov cukrovky typu II bola objavená náhodne počas lekárskych vyšetrení vykonaných na iné účely.

50% pacientov má klinické prejavy (polyúria a najmä polydipsia) na začiatku a sú dôvodom na návštevu lekára.

„Koncovými“ kožnými a urogenitálnymi infekciami, ako aj prítomnosťou chronických komplikácií cukrovky (poruchy zraku, poranenia nôh), môže byť „nástup“ cukrovka typu II v asi 20% prípadov. Retrospektívne hodnotenia dospeli k záveru, že hyperglykémia môže byť prítomná 5-7 rokov pred diagnostikovaním cukrovky.

Obezita (najmä s brušnou distribúciou) je prítomná na začiatku u väčšiny pacientov (asi 80%) a viac ako 40% pacientov má rodinnú anamnézu cukrovky.

Nezriedka je hladina cukru v krvi zvýšená len mierne, čo si vyžaduje opakované dávkovanie alebo testovanie glukózovej tolerancie.

Ketonúria sa vyskytuje zriedka, je diskrétna a je generovaná akútnymi sprievodnými stavmi (niekedy pacienti navštívia lekára niekoľko dní po podozrení na cukrovku, počas ktorých zavádzajú prísne dietetické obmedzenia, ktoré môžu viesť k „hladovej ketónii“).

Približne 10 - 15% pacientov s diagnostikovaným diabetom typu II malo pôvodne diagnostikované imunologické markery cukrovky typu I. Táto klinická forma sa nazýva „autoimunitný diabetes s pomalým nástupom“.

Gestačný diabetes

Vo väčšine prípadov je to asymptomatické na začiatku (čo si vyžaduje skríning).

V poslednom trimestri tehotenstva sa môžu vyskytnúť symptomatické metabolické poruchy.

Zníženie glukózovej tolerancie pozorované prvýkrát počas tehotenstva patrí tiež do kategórie gestačného cukrovky.

Iné klinické formy cukrovky

Diabetes mellitus u mladých ľudí. MODY (Začiatočná cukrovka u mladých):

zriedkavá forma cukrovky, ktorá predstavuje menej ako 16% všetkých prípadov cukrovky typu II;
vyskytuje sa u mladých ľudí do 25 rokov a je obvykle prítomný najmenej u dvoch členov rodiny;
hyperglykémia je mierna a nevyžaduje liečba inzulínom najmenej počas prvých 5 rokov po nástupe;
prenos je autozomálne dominantný;
najťažšia diferenciálna diagnostika je s cukrovka I. typu a je založená na klinických kritériách uvedených vyššie (a dávke C peptidu).

Cukrovka spojená s pankreatopatiou

pankreatitída. Počas epizódy akútnej pankreatitídy sa prechodná hyperglykémia zistí u 50% pacientov, percento tých, u ktorých sa neskôr rozvinie cukrovka, sa pohybuje od 1 do 15% (pravdepodobne u pacientov s genetickou predispozíciou na cukrovku).

U 85% pacientov s chronickou pankreatitídou sa následne vyvinie cukrovka, z toho viac ako tretina ju vyžaduje liečba inzulínom;
Chronická fibrokoková pankreatitída je špecifická pre tropické oblasti a spôsobuje 1-5% prípadov cukrovky v týchto geografických oblastiach. Pacienti sú vychudnutí, podvyživení, majú opakujúce sa epizódy bolesti brucha. Často to vyžaduje inzulín.
diabetes mellitus pri hemochromatóze:

Cukrovka spôsobená genetickými poruchami v činnosti.
Cukrovka spojená s endokrinopatiami (akromegália, hypertyreóza, Cushingov syndróm, feochromocytóm).
Cukrovka spojená s imunopatiou.
Cukrovka spojená s genetickými syndrómami.
Cukrovka spojená s podávaním liekov alebo toxických látok.

závery

Skríning cukrovky a diagnostické kritériá boli ďalej revidované, po ktorých nasledovali oficiálne odporúčania WHO.

Bazálna glykémia (nalačno) je v týchto nových skríningových a diagnostických kritériách rozhodujúca.

Dobre interpretované príznaky cukrovky sú naďalej dôležitým diagnostickým kritériom.

Správne použitie všetkých prvkov klinického obrazu môže pomôcť pri identifikácii konkrétnych typov cukrovky.

K akejkoľvek zmene glykemickej rovnováhy počas tehotenstva je potrebné pristupovať s maximálnou opatrnosťou.

Metódy laboratórnej diagnostiky cukrovky

krvný cukor

Normálna koncentrácia glukózy v krvi nalačno (stanovená nalačno) stanovená metódou glukozooxidázy alebo ortotoluidínu je 3,3 - 5,5 mmol/l (60 - 100 mg/dl) a metódou HagedornLensen - 3,89. -6,66 mmol/l (70 - 120 mg/dl). Plazmatické hladiny glukózy získané pri opakovanom výskume kapilárnej krvi nalačno> 7,0 mmol.1 (126 mg/dl) sú známkou cukrovky, takže v tomto prípade nie je test glukózovej tolerancie potrebný.

Keď hladiny glukózy v krvi stúpnu nad 8,88 mmol/l (160 mg/dl), objaví sa glukózúria, ktorá spolu s hyperglykémiou slúži ako objektívne kritérium pre ochorenie. V normálnej glukóze v krvi je zriedka možná glukóza v dôsledku zníženia prahovej hodnoty permeability glukózy v obličkách (obličkový diabetes); a naopak - pri diabetes mellitus komplikovanom glomerulosklerózou (alebo zlyhaním obličiek inej etiológie), s vysokou hyperglykémiou, je glukozúria minimálna alebo chýba.

WHO (1998) odporúča nasledujúce diagnostické kritériá pre diabetes:

Prítomnosť klinických príznakov (polyúria, polydipsia, úbytok hmotnosti) a glukózy v krvi kedykoľvek počas dňa> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l);
Bazálna hladina glukózy v krvi nalačno> 126 mg/dl (7 mmol/l).
Glukóza v krvi> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) 2 hodiny po 75 g glukózy v ústnom teste glukózovej tolerancie (TTGO, OGTT).

ak chýbajú klinické príznaky cukrovky a hladina glukózy v krvi je nižšia ako uvedené hodnoty, vykoná sa test glukózovej tolerancie s jediným podaním 75 g glukózy na preukázanie cukrovky.

Výbor expertov WHO (1980) odporúča, aby sa test vykonal so vzorkou glukózy 75 g (u detí - 1,75 g na 1 kg ideálnej telesnej hmotnosti, ale nie viac ako 75 g), s následným odberom krv do 2 hodín. Množstvo glukózy možno tiež vypočítať z odôvodnenia 50 g na 1/m2 povrchu tela.

Podľa odporúčaní WHO (1980) sa diabetický charakter TTGO určuje na základe nasledujúcich kritérií: nalačno - 6,11 mmol/l (110 mg/dl), viac ako 1 hodinu - 9,99 mmol/l (180 mg/dl), v priebehu 2 hodín - 7,22 mmol/l (130 mg/dl) a podľa metódy Hagedorn lensen budú tieto indexy vyššie o 1,38 mmol/l (20 mg/dl).

WHO (1988) odporúča nové kritériá pre interpretáciu orálneho testu glukózovej tolerancie.

Diabetes je diagnostikovaný kedy:

Bazálna (nalačno) glukóza v krvi vo venóznej plazme je> 126 mg/dl (> 7,0 mmol/l); alebo v celej kapilárnej/venóznej krvi je> 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l).

Glukóza v krvi 2 hodiny po podaní glukózy (75 g perorálne) je> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) v kapilárnej krvi alebo vo venóznej plazme; alebo> 180 mg/dl (> 1 0 mmol/l) - v celej žilovej krvi.

Znížená glukózová tolerancia (TSG) sa zistí, keď: