Súčasné aspekty primárnej profylaxie kardiovaskulárnych chorôb

Súčasné aspekty primárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb

Prvýkrát zverejnené: 28. októbra 2019

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/MED.131.3.2019.2585

Abstrakt

Sociálne determinanty sú najdôležitejším ukazovateľom zdravia. Identifikácia rizikových faktorov a štandardizovaný zásah do nich sú hlavnými spôsobmi prevencie chorôb. Primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb je súčasná oblasť, ktorá je nevyhnutná pre efektívny zdravotný systém. Súčasná koncepcia primárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb zahŕňa aj pôsobenie na rizikové faktory a potrebu pôsobenia v tíme multidisciplinárnej starostlivosti s aktívnym zapojením pacienta do terapeutického aktu.

Zhrnutie

Sociálne determinanty sú najdôležitejším ukazovateľom zdravia. Identifikácia rizikových faktorov a štandardizovaný zásah do nich je hlavným spôsobom prevencie chorôb. Primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb je oblasťou tak aktuálnou, ako je nevyhnutná pre efektívny zdravotný systém. Súčasná koncepcia primárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb zahŕňa, spolu s pôsobením na rizikové faktory, potrebu činnosti v tíme multidisciplinárnej starostlivosti s aktívnym zapojením pacienta do terapeutického aktu.

Ako určujúce faktory má zdravotný stav: životný štýl (40%), biologické faktory (30%), faktory prostredia (20%), kvalita starostlivosti (10%). Preventívne opatrenia sa musia orientovať hlavne na životný štýl, biologické a environmentálne faktory.

Kardiovaskulárnym chorobám možno predchádzať až 80% optimalizáciou životného štýlu a užívaním liekov. Kardiovaskulárna patológia, tak prevládajúca, je hlavnou príčinou úmrtnosti a vyžaduje si intenzívny zásah pri všetkých druhoch prevencie (primárnej, sekundárnej, terciárnej a kvartérnej).

Primárna profylaxia kardiovaskulárnych chorôb je ústrednou oblasťou preventívnych opatrení v rodinnom lekárstve.

Profylaktický zásah sa bude riadiť pokynmi, je však potrebné ich pre každý prípad upraviť.

Cieľom primárnej profylaxie je zdravý životný štýl a intenzívna liečba rizikových faktorov. Intervencia v primárnej profylaxii je založená na globálnom riziku, je personalizovaná a bude ju vykonávať multidisciplinárny tím starostlivosti, v ktorom bude hrať dôležitú úlohu účasť pacienta na terapeutickom akte a jeho príprava na starostlivosť o seba.

Najnovšiu príručku o primárnej prevencii kardiovaskulárnych chorôb (publikovanú v roku 2019) poskytuje American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) a prináša nové súradnice pre riešenie intervencií.

Prvým krokom je hodnotenie index rizika kardiovaskulárnych chorôb. Odhad rizika vo vzťahu k rizikovým faktorom je predpokladom, z ktorého sa iniciuje profylaktický zásah.

U pacientov vo veku od 40 do 75 rokov sa odporúča 10-ročné hodnotenie rizika aterosklerotického ochorenia. Najpoužívanejší je diagram rizika SCORE (s dvoma variantmi: „nízke riziko - európsky model“ a „vysoké riziko - európsky model“) alebo HeartScore (elektronická verzia SCORE). Klasifikácia rizikových tried ukazuje: nízke riziko u pacientov so SCORE

U mladých ľudí vo veku od 20 do 39 rokov sa síce kardiovaskulárne riziko nedá vypočítať vo veku 10 rokov, ale odporúča sa pravidelné hodnotenie rizikových faktorov vo veku 4 - 6 rokov.

Na rozsiahlejšie vyhodnotenie súvisiacich rizikových faktorov je možné použiť stanovenie skóre vápnika (skenovanie koronárnych artérií pre kalcifikáciu).

Rizikové faktory čo je potrebné určiť, aby sa mohla riadiť primárna profylaxia, sú:

1. Rodinná anamnéza predčasných kardiovaskulárnych chorôb (do 55 rokov u mužov, do 65 rokov u žien).

2. Primárna hypercholesterolémia (LDL-C 160-189 mg/dL [4,1-4,8 mmol/L]; non-HDL-C 190-219 mg/dL [4,9-5,6 mmol/L] ).

3. Metabolický syndróm (definovaný prítomnosťou troch z nasledujúcich látok: brušná obezita, hypertenzia, hypertriglyceridémia (> 150 mg/dL), nízky HDL-cholesterol

4. Chronické ochorenie obličiek (eGFR 15-59 ml/min/1,73 m2 s alebo bez albuminúrie).

5. Chronické zápalové ochorenia (reumatoidná artritída, psoriáza, lupus, HIV/AIDS).

6. História predčasnej menopauzy (do 40 rokov), história preeklampsie/eklampsie.

7. Rasa/etnická príslušnosť (napr. Južná Ázia).

8. Zvýšené hodnoty C-reaktívneho proteínu - vysoká citlivosť (≥2 mg/l).

9. Primárna hypertriglyceridémia (≥ 175 mg/dl).

11. Významné ukazovatele za určitých podmienok:

Zvýšené hodnoty lipoproteínov a - Lp (a) ≥50 mg/dL alebo ≥125 nmol/L - ak sú spojené s anamnézou predčasného kardiovaskulárneho ochorenia

Zvýšené hodnoty apoproteínu B - apoB ≥130 mg/dl - ak sú spojené s hypertriglyceridémiou (≥200 mg/dl) a zvýšeným LDL-cholesterolom (LDL-C> 160 mg/dl).

Hlavné ciele primárnej profylaxie, ktoré sú predmetom súčasného prehodnocovania preventívnych pokynov sú: odporúčanie aspirínu, výživa a strava, pohyb, telesná hmotnosť - nadváha - obezita, dyslipidémia, cukrovka, hypertenzia a fajčenie (1,2) .

Aspirín, Pri protidoštičkovej dávke by malo byť zriedka rutinne indikované pri primárnej profylaxii (1,3). Táto nová orientácia je v súlade s dôkazmi o žiadnom čistom prínose a ešte vyššom riziku prínosu (vyplývajúce zo štúdií ARRIVE, ASCEND a ASPREE). U pacientov vo veku od 40 do 70 rokov so zvýšeným rizikom aterosklerotického poškodenia a bez vysokého rizika krvácania sa môže odporučiť aspirín. Rutinné podávanie aspirínu pacientom starším ako 70 rokov alebo v akomkoľvek veku so zvýšeným rizikom krvácania sa neodporúča (4) .

Výživa a strava sú ústrednými bodmi medzi cieľmi primárnej profylaxie. Odporúčanie zdravej výživy je založené na príjme ovocia, zeleniny, arašidov, orechov, obilnín, živočíšnych bielkovín a rýb.

Je cielená s uvedením obmedzenia na konzumáciu: spracovaného mäsa, rafinovaných sacharidov, soli a sladených nápojov. Údaje z NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) (5) ukazujú súvislosť zvýšeného rizika kardiovaskulárnej úmrtnosti s príjmom sodíka nad 2 000 mg za deň, červeným mäsom nad 14 g/deň a sladenými nápojmi. Sladené nápoje a umelé sladidlá predstavujú zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb a cukrovky. Výmena nasýtených tukov za poly- a mononenasýtené tuky a vyhýbanie sa konzumácii trans-tukov sú výslovne uvedenou indikáciou (1). Nasýtené mastné kyseliny a trans-tuky spadajú do triedy odporúčaní III (škodlivé), sú spojené so zvýšeným rizikom všeobecnej a špecifickej úmrtnosti (6) .

Cvičenie je dôležitou súčasťou zdravého životného štýlu. Odporúčanie na cvičenie - pravidelne najmenej 150 minút týždenne pri stredne intenzívnej fyzickej aktivite alebo 75 minút týždenne pri intenzívnej fyzickej aktivite - je hodnotené najsilnejšou triedou odporúčaní I (1). Priaznivé účinky cvičenia sa vyskytujú aj u tých, ktorí nedosahujú uvedený štandard (7). Kvantifikácia intenzity zdôrazňuje štyri úrovne (1,7): sedavé (1 - 1,5 MET - sedenie, sledovanie televízie), mierne (1,6 - 2,9 MET - chôdza pomaly, domáce práce), stredná (3 - 5, 9 MET - rýchla chôdza, jazda na bicykli, tanec, plávanie) a intenzívna (viac ako 6 MET - jogging, jazda na bicykli, jóga, plávanie).

Telesná hmotnosť je to dôležitý ukazovateľ, ktorý úzko súvisí s diétou a cvičením. Nadváha a obezita, ktoré sú rizikovými faktormi kardiovaskulárneho systému s komplexnými mechanizmami, sú predmetom preventívnych opatrení.

Všeobecným odporúčaním je vypočítať index telesnej hmotnosti (BMI) a obvod brucha aspoň raz ročne. Optimálny BMI sa považuje za medzi 20 a 25. Hodnoty obvodu brucha vyššie ako 102 u mužov a 88 u žien naznačujú zvýšené metabolické riziko (8) .

Diétne vzorce, ako je stredomorská strava alebo DASH diéta, majú pozitívny vplyv na reguláciu hmotnosti a ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory (napríklad glykemická kontrola pri cukrovke 2. typu), ktoré ovplyvňujú chorobnosť a úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia.

Poradenstvo pri chudnutí by malo zahŕňať aj hodnotenie psychosociálnych stresových faktorov a hygienu spánku (1) .

Strata hmotnosti o viac ako 5% oproti východiskovej hodnote pozitívne ovplyvňuje krvný tlak, kontrolu LDL-cholesterolu, kontrolu glykémie a riziko vzniku cukrovky (8) .

cholesterolu Sérum je hlavným parametrom v kardiovaskulárnej prevencii. Najnovšie odporúčania poskytuje americký sprievodca publikovaný v roku 2018 - Pokyny pre klinickú prax v oblasti cholesterolu (9) .

Liečba spočíva v optimalizácii životného štýlu a farmakologickej terapie vo vzorcoch indikovaných úrovňou rizika a vekom.

Statíny sú prvou líniou liečby u pacientov s LDL ≥ 190 mg/dL, u diabetikov a u pacientov vo veku 40 až 75 rokov so zvýšeným rizikom aterosklerotického ochorenia.

Farmakologická liečba sa začína intenzívnymi alebo stredne silnými statínmi, v závislosti od úrovne rizika. U pacientov so stredným rizikom (7,5 - 20%) sa odporúča mierny režim so statínmi, aby sa dosiahol pokles hodnôt o 30% v porovnaní s počiatočnými, a u pacientov s vysokým rizikom (nad 20%) je cieľom znížiť o 50 % vzhľadom na začiatočné hodnoty liečby (9). Pacientom s hladinami LDL-cholesterolu ≥190 mg/dl, diabetikom alebo pacientom s viacerými rizikovými faktormi sa odporúča režim intenzívny na statíny, maximálna prípustná dávka statínu, aby sa dosiahlo 50% zníženie cieľovej hodnoty oproti východiskovej hodnote. Rozhodnutie o začatí liečby statínmi u osôb s hraničným rizikom (5 - 7,5%) je niekedy potrebné urobiť vo vzťahu k hodnote skóre vápnika (9) .

Prínos liečby statínmi sa preukazuje aj pre pacientov s nízkym rizikom (10) .

Cukrovka, kvôli mnohým dopadom na patogenézu kardiovaskulárnych chorôb sa považuje za hlavný rizikový faktor a dokonca sa asimiluje ku kardiovaskulárnym chorobám.

Diabetici potrebujú spolu s kontrolou hladiny cukru v krvi aj globálnu kardiovaskulárnu prevenciu. Patria sem: odporúčania týkajúce sa výživy a stravovania, fyzická aktivita, kontrola hmotnosti, krvný tlak, hladina cholesterolu.

Nefarmakologická liečba je zameraná na optimalizáciu životného štýlu.

Farmakologická liečba je zložitá vrátane perorálnej antidiabetickej liečby a inzulínovej liečby. Prvou líniou liečby je metformín. Priaznivé účinky metformínu ako lieku prvej voľby súvisia so znížením HbA1c, úbytkom hmotnosti a zmiernením účinkov aterosklerózy, k čomu sa pridáva dobrý bezpečnostný profil a nízke náklady (11). Ako druhá línia sa v súčasnosti odporúčajú inhibítory kotransportéra sodíka a glukózy 2 (SGLT2) alebo antagonisty receptora glukagónu podobného peptidu 1 (GLP1). Pôsobia hypoglykemicky aj na zníženie rizika aterosklerotických príhod. Tento dôkaz viedol k indikácii odporúčať tieto dve terapeutické triedy ako prvý farmakologický zásah u pacientov s cukrovkou 2. typu a ďalšími rizikovými faktormi (12) .

Monitorovanie nevyhnutného zásahu sa riadi podľa hodnoty glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c). Hodnoty pod 6,5% vedú k agresívnej liečbe všetkých rizikových faktorov (strava, pohyb, chudnutie a ďalšie súvisiace rizikové faktory) a vo vybraných prípadoch liečbe metformínom na zlepšenie kontroly glykémie a zníženie rizika. kardiovaskulárne.

Vysoký krvný tlak, vďaka svojej vysokej prevalencii, komplikáciám a interferenciám s inými chorobami je najnebezpečnejším z kardiovaskulárnych rizikových faktorov.

Liečba na úrovni primárnej, ale aj sekundárnej a terciárnej profylaxie má nefarmakologickú a farmakologickú zložku.

Cieľom nefarmakologickej liečby je: strata hmotnosti, diéta (DASH alebo stredomorská strava), zníženie príjmu sodíka, suplementácia draslíkom, štruktúrovaná fyzická aktivita, obmedzenie alkoholu (menej ako 2 nápoje denne pre mužov, menej ako jeden nápoj denne pre ženy).

Farmakologická liečba bude individualizovaná podľa stupňa krvného tlaku, súvisiacich rizikových faktorov, asymptomatického poškodenia cieľových orgánov, prítomnosti zjavných kardiovaskulárnych chorôb, komorbidít, veku a osobitostí pacienta.

Terapeutická kontrola spočíva v dosiahnutí cieľových hodnôt pod 130/80 mmHg pre väčšinu hypertonikov, vrátane tých, ktoré súvisia s cukrovkou alebo chronickým ochorením obličiek (13) .

Fajčenie je dôležitý modifikovateľný rizikový faktor, ktorý predstavuje príčinu kardiovaskulárnej morbidity a mortality (akútny infarkt myokardu, mŕtvice atď.) a všeobecnej úmrtnosti. Tretina prípadov kardiovaskulárnej úmrtnosti súvisí s fajčením alebo pasívnym fajčením (14). Kardiovaskulárne a pľúcne riziko je rovnako pre pasívnych fajčiarov, ako aj pre tých, ktorí fajčia v malom množstve, ako aj pre tých, ktorí používajú elektronické cigarety (Electronic Nicotine Delivery Systems - ENDS). Toxické plyny z ENDS môžu vyvolať hypertenziu, arytmie, sympatickú stimuláciu a zvýšený oxidačný stres (15) .

Hodnotenie fajčenia a intervencia intenzívneho odvykania od fajčenia sú absolútne nevyhnutným zásahom do kardiovaskulárnej profylaxie.

Túto intervenciu je možné dosiahnuť kombináciou behaviorálnej terapie s jednou zo siedmich schválených farmakologických terapií (vareniklín alebo bupropión prináša ďalšie výhody). Podpora Spoločenstva je účinným prvkom intervencie.

Primárna prevencia kardiovaskulárnej patológie si okrem identifikácie rizikových faktorov a ich intenzívnej liečby vyžaduje aj efektívny prístup, ktorý je potrebné prijať tím multidisciplinárnej starostlivosti. Kontrola kardiovaskulárnych rizikových faktorov prostredníctvom rozhodnutí prijatých v multidisciplinárnom tíme má najvyššiu odporúčanú triedu - AI (1). Tento prístup ponúka nielen vynikajúcu kvalitu, ale aj lepšie dodržiavanie a odolnosť liečby.

Je to tiež nevyhnutné a obzvlášť účinné účasť pacienta na terapeutickom úkone. Tento typ prístupu umožňuje zlepšenie komunikačných problémov, sociálno-ekonomických bariér, zaškolenie pacientov v starostlivosti o seba a v konečnom dôsledku aj lepšie dodržiavanie a pretrvávanie odporúčaní v starostlivosti.

Primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb je z dôvodu vysokej prevalencie tejto patológie, závažnosti jej prejavov a súvisiacich nákladov nevyhnutnosťou a nielen želaním súčasného systému zdravotnej starostlivosti.

Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.