Transuretrálna resekcia (RTU) pre adenóm prostaty

Transuretrálna resekcia prostaty - Transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P) je zlatým štandardom pre endoskopickú liečbu benígnej hyperplázie prostaty u pacientov so symptómami dolných močových ciest.

Prevalencia symptómov dolných močových ciest stúpa s vekom z 13–14% v piatej dekáde na 28–43% po 60. roku života, čo znamená, že príznaky dolných močových ciest predstavujú častejšie obvinenia pacientov z oslovovania urológov a implicitne najviac liečený stav urológmi. Chirurgická liečba benígnej hyperplázie prostaty je vyhradený pre pacientov s nízkou alebo žiadnou odpoveďou na lekársku terapiu alebo pre pacientov, ktorí netolerujú lekárske ošetrenie. Je tiež indikovaný u pacientov s opakujúcimi sa epizódami akútnej retencie moču alebo chronickej retencie moču.

Transuretrálna resekcia adenómu prostaty bol prvýkrát praktizovaný v roku 1926 Maximiliánom Sternom, ktorému sa podarilo prerezávať pásy tkaniva prostaty pod priamou vizuálnou kontrolou pomocou volfrámovej slučky. Odvtedy sa vyvinula technika, ktorou sa vykonáva transuretrálna resekcia prostaty, čo predstavuje postup zlatý štandard pre liečbu benígnej hyperplázie prostaty u pacientov so symptómami dolných močových ciest. (1-10)

Indikácie pre transuretrálnu resekciu prostaty (TUR-P)

Transuretrálna resekcia prostaty sa vykonáva v súlade s klinickými príznakmi a zmenami v objektívnom klinickom vyšetrení. Najbežnejšou indikáciou pre TUR-P je benígna hyperplázia prostaty refraktérna na liečbu. Ďalšie indikácie transuretrálnej resekcie prostaty sú:

opakujúce sa epizódy akútnej retencie moču;
hematúria spojená s benígnou hyperpláziou prostaty;
kamene v močovom mechúre;
opakujúce sa infekcie močových ciest;
divertikuly močového mechúra;
zlyhanie obličiek v dôsledku upchatia dolných močových ciest. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

Kontraindikácie TUR-P

kamene v močovom mechúre: odporúča sa otvorená prostatektómia;
objem adenómu prostaty väčší ako 75 ml;
prítomnosť divertikuly v močovom mechúre;
osobná anamnéza chirurgicky korigovaných defektov močovej trubice;
inguinálna kýla;
koagulopatie;
neliečená infekcia močových ciest. (4, 5)

Resekčná technika

Na dosiahnutie transuretrálnej resekcie prostaty sa používa celková anestézia, ale spinálna anestézia sa môže použiť kvôli výhodám v bezprostrednom pooperačnom období: uskutočňovaniu bezbolestných katetrizačných techník pre pacienta.

Transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P) dá sa to urobiť niekoľkými technikami. Najznámejšou technikou používanou na transuretrálnu resekciu prostaty je metóda, ktorú opísal Nesbit. Táto technika zahŕňa tri stupne: intravezikálnu, extravezikálnu a apikálnu. Najskôr je resektoskop umiestnený na úrovni prostatickej močovej trubice. Začína sa to resekciou intravezikálnej časti prostaty a neskôr sa resekuje adenóm prostaty. Apikálna resekcia je najdôležitejšou súčasťou TUR-P, pretože neúplná apikálna resekcia neznižuje prekážku. Apikálna resekcia sa vykonáva zakonzervovaním vera montanum. Nesbit opísal túto techniku v roku 1943, boli však popísané aj ďalšie techniky. V Európe opísali Mauemayer, Hartung a May techniku, ktorá sa čoraz viac používa. Táto technika spočiatku zahŕňa resekciu stredného laloku a neskôr sa odstránia bočné laloky a ventrálna časť žľazy. Resekcia apikálnej časti žľazy sa vykonáva v poslednej fáze.

Na konci tejto techniky sa na úroveň prostaty prostaty umiestni močová trubica. Balónik je nafúknutý s objemom zodpovedajúcim resekovanému plus ďalších 20 ml. Tento katéter sa udržiava v polohe 2 - 3 dni, potom sa odstráni a počas prvých 12 - 24 hodín sa vykonáva nepretržité zavlažovanie.

Štúdie preukázali, že po vykonaní transuretrálnej resekcie prostaty dôjde k výraznému zníženiu skóre príznakov prostaty (IPSS) o 10 bodov, k zlepšeniu maximálneho prietoku moču o 10 ml/s, k poklesu hladiny PSA o 2,4 ng/ml a zníženie objemu prostaty o 13 ml. (4, 5, 6, 8, 9, 10)

Komplikácie TUR-P

Peroperačné komplikácie

krvácajúci. Najvyššou intraoperačnou komplikáciou je krvácanie, incidencia komplikácií je medzi 0,4 a 7,1% prípadov TUR-P. Arteriálne krvácanie je charakterizované jasne červenou, pulzujúcou krvou. Naproti tomu žilové krvácanie nastáva u tmavočervenej krvi bez pulzujúceho charakteru. Existujú prípady, keď po transuretrálnej resekcii prostaty dôjde k život ohrozujúcemu krvácaniu, v takom prípade je na vykonanie chirurgickej hemostázy potrebný urgentný zásah.

TUR syndróm. Na dosiahnutie transuretrálnej resekcie prostaty sa na zavlažovanie oblasti používajú látky, ktoré sa líšia od destilovanej vody po roztoky manitolu, glycínu alebo sorbitolu, pričom najpoužívanejšou zavlažovacou tekutinou je glycín. V dôsledku kontinuálneho zavlažovania vstupuje roztok, pomocou ktorého sa zavlažovanie vykonáva, do krvi, buď priamo cez venózny plexus prostaty, alebo nepriamo, pomaly, v dôsledku prechodu do retroperitoneálnych a perivikálnych priestorov. Syndróm TUR zahrnuje zmeny centrálneho nervového systému a kardiovaskulárneho systému.

Kardiovaskulárne prejavy pri syndróme TUR sú reprezentované:

hypertenzia;
bradykardia;
arytmie;
cyanóza;
hypotenzia (v závažných prípadoch);
kardiogénny šok.

Neurologické prejavy pri syndróme TUR sú reprezentované:

nevoľnosť a zvracanie;
zmätok;
záchvaty;
letargia;
ochrnutie;
kóma.

Ďalšie prejavy, ktoré sa dajú nájsť v syndróme TUR:

hyperglykémia;
hyperamonémia;
hyponatrémia;
hipoosmolaritát;
akútne zlyhanie obličiek;
hemolytická anémia /.

U pacientov s miernymi príznakmi je potrebné ich sledovať a vyžadovať obmedzenie vody, v závažnejších prípadoch podávanie furosemidu a hypertonického soľného roztoku. (1, 3, 7, 8, 9, 10)

Pooperačné komplikácie

Infekcie močových ciest. Infekcie močových ciest sú po transuretrálnej resekcii prostaty pomerne zriedkavé a rizikové faktory zodpovedné za vznik infekcie sú: dlhodobý zákrok, predĺžená hospitalizácia, diskontinuálny odtok moču. Antibiotická terapia sa neodporúča, s výnimkou rizikových skupín.

Zadržiavanie moču. K zadržiavaniu moču dochádza u 3% až 9% prípadov pacientov podrobujúcich sa transuretrálnej resekcii prostaty a je najčastejšie dôsledkom nedostatočnosti detruzora, a nie neúplnej resekcie.

Inkontinencia moču. Vyskytuje sa až v 30 - 40% prípadov a môže byť spôsobený buď hyperaktivitou detruzora (ktorá existovala pred transuretrálnou resekciou prostaty), alebo infekciou močových ciest alebo ako výsledok procesu hojenia lóže. V tomto prípade sa odporúča liečba anticholinergikami a protizápalovými liekmi.

Striktúry močovodu. Uretrálne striktúry sa vyskytujú v 2% - 9% prípadov a najčastejšie sa vyskytujú v oblasti močovej trubice alebo bulbárnej oblasti.

Sexuálna dysfunkcia. Retrográdna ejakulácia sa môže vyskytnúť až v 90% prípadov, čomu sa však dá vyhnúť zachovaním celistvosti vera montanum. V dôsledku tejto komplikácie je potrebné starostlivo zvoliť prípady mladých pacientov navrhovaných na transuretrálnu resekciu prostaty. U mladých pacientov sa odporúča namiesto transuretrálnej resekcie prostaty, transuretrálny rez prostaty (TO HORE). Transuretrálny rez prostaty je technika pre mladých pacientov so stredne ťažkou hyperpláziou prostaty. Touto technikou sa robia rezy v prostate a na konci je nasadená močová trubica. Táto metóda zabráni výskytu retrográdnej ejakulácie. (2, 7, 8, 9)