Ako a kedy liečiť kašeľ

kašeľ predstavuje reflexný čin (obranu) vyvolaný podráždením dýchacích ciest, ktorý spočíva vo vytlačení (odstránení) obsahu tracheobronchiálneho stromu (vzduch, sekréty, cudzie telesá). Dôležité je:

trvanie kašľa,
debutový režim,
jeho intenzita,
existencia faktorov zlepšenia/zhoršenia,
či je sprevádzané spútom (krv, hnisavé spútum) alebo nie
ak sú spojené príznaky.

V závislosti od týchto charakteristík kašľa možno posúdiť potrebu liečby liekom.

Čo je to kašeľ, ktorý si vyžaduje liečbu? Aký druh liečby?

V prípade kašeľ je produktívny, s elimináciou spúta by sa nemalo inhibovať/liečiť, ale malo by sa pomáhať s mukolytikami a fluidizátormi sekrétov, pretože eliminácia sekrétov z tracheobronchiálneho stromu má priaznivú úlohu pri vývoji choroby. Cielená antibiotická liečba je spojená s pneumóniou alebo inými infekciami horných/dolných dýchacích ciest. Ak by sme ako príčiny kašľa vylúčili srdcovú a pľúcnu patológiu, môžeme kašeľ potlačiť.

Narkotické antitusiká (kodeín, hydrokodón) inhibujú centrum kašľa, sú najúčinnejšie, ale ich podávanie môže spôsobiť zápchu, ospalosť, závislosť, nedá sa dlhodobo užívať. Benzonát inhibuje činnosť senzorických nervov reflexnej dráhy kašľa, nemá žiadne vedľajšie účinky, ale jeho terapeutická účinnosť je rôzna. Dextrometorfán je centrálne pôsobiace antitusikum, má menej vedľajších účinkov, ale je tiež menej účinný ako narkotické antitusiká.

Budúca terapia pri potláčaní kašľa zahŕňa vývoj antagonistov neurokinínových receptorov, antagonistov vaniloidových receptorov typu 1, antagonistov receptorov podobných opioidom.

Trvanie kašľa, indikácia príčiny

Akútny kašeľ, menej ako 3 týždne, je zvyčajne spôsobená infekciou dýchacích ciest, vdýchnutím alebo vdýchnutím toxických chemikálií alebo dymom. Subakútny kašeľ, pretrvávajúca 3 až 8 týždňov, je častá zvyšok tracheobronchitídy, ako je čierny kašeľ alebo syndróm po vírusovom kašli. Chronický kašeľ má trvanie viac ako 8 týždňov a môže byť spôsobené kardiopulmonálnymi chorobami, vrátane chorôb so zápalovou, infekčnou, neoplastickou a kardiovaskulárnou etiológiou. Ak sú klinické vyšetrenia hrudníka a röntgenového vyšetrenia na hrudníku normálne, najčastejšími príčinami chronického kašľa sú astma, gastroezofageálny reflux, nazofaryngeálny odtok a lieky (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín - ACE inhibítory). Kašeľ trvajúci menej ako 8 týždňov môže byť skorým prejavom ochorenia, ktoré spôsobuje chronický kašeľ.

Posúdenie chronického kašľa

zvuk, okamih vystúpenia, postava a vzor kašľa pomáha nastoliť etiológiu. Bez ohľadu na príčinu sa kašeľ zhoršuje (zhoršuje) v ležiacej polohe (keď pacient leží v noci), počas reči alebo v súvislosti s námahovým hyperpnoe. Väčšinou sa kašeľ zlepšuje počas spánku. Inšpiračný stridor po záchvate kašľa naznačuje prítomnosť čierneho kašľa alebo kašľa vyvolaného vystavením alergénom alebo studenému vzduchu (pri astme).

do fyzikálne vyšetrenie sledujú sa príznaky kardiopulmonálnej choroby (sipot, záchvaty pri stetaakulárnom pľúcnom vyšetrení). Sluchové kanály a tympanické membrány sa vyšetrujú na podráždenie tympanickej membrány, ktoré stimuluje Arnoldov nerv, nosový priechod pre rinitídu a nechty pre objektivizáciu digitálneho hipokratizmu. Všeobecné vyšetrenie je nevyhnutné, pretože kašeľ môže byť prejavom vaskulitídy alebo sarkoidózy, čo sú choroby so systémovým poškodením.

Chronický kašeľ vyžaduje a röntgenové snímky hrudníka, pretože existujú vážne ochorenia, ktoré sa prejavujú iba pretrvávajúcim kašľom, bez ďalších príznakov a bez abnormalít pri fyzikálnom vyšetrení, ako je napríklad Hodgkinova choroba u mladých dospelých alebo bronchopulmonálna rakovina u starších ľudí. Ak je röntgen abnormálny, hodnotia sa rádiologické zmeny, aby sa vysvetlil kašeľ, a pokiaľ je to normálne, prináša to pre pacienta psychologický prínos. Ak je chronický kašeľ produktívny, spúta sa vyšetrí a ak je hnisavý, odošle sa na rutinnú analýzu bakteriálnej a niekedy mykobakteriálnej kultúry. Cytologické vyšetrenie spúta sliznice je dôležité pri hodnotení malignity a pri rozlišovaní neutrofilnej a eozinofilnej bronchitídy. Vykašliavanie krvi (hemoptýza), či už má krvavé pruhy, krv zmiešanú so sekrétmi z dýchacích ciest alebo čistú krv, si vyžaduje okamžité vyšetrenie odborníkom.

Chronický kašeľ s normálnym röntgenom hrudníka

Viac ako 90% prípadov chronického kašľa s normálnou alebo irelevantnou rádiografiou hrudníka je spôsobených: liečbou ACE inhibítormi (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu), gastroezofageálnym refluxom, postnasálnou drenážou a astmou (samostatne alebo v kombinácii). Chronický idiopatický kašeľ (z neznámej príčiny) sú bežné, ale existujú aj závažné pľúcne ochorenia (chronické infekcie, zápalové pľúcne ochorenia, neoplazmy), ktoré môžu zostať skryté na röntgenovom snímke hrudníka a na ich zistenie je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia.

1. ACE vyvolaný kašeľ: Nachádza sa u približne 5 - 30% pacientov, ktorí majú chronickú liečbu ACE inhibítormi, bez ohľadu na dávku. Enzým konvertujúci angiotenzín má úlohu v metabolizme bradykinínu a iných tachykinínov (látka P). ACE inhibítory spôsobujú akumuláciu bradykinínu a vyvolávajú senzibilizáciu citlivých nervových zakončení. Génové polymorfizmy pre receptory neurokinínu 2 sú tiež spojené s kašľom vyvolaným ACE inhibítorom. Pacienti s neobjasneným chronickým kašľom, ktorí dostávajú ACE inhibítory, prerušia liečbu na určitý čas (skúšanie), bez ohľadu na to, kedy ku kašľu dôjde v súvislosti s podávaním ACE inhibítorov. Bezpečnejšou alternatívou k ACE inhibítorom sú blokátory receptorov angiotenzínu II (sartany), ktoré nespôsobujú kašeľ. Ak sa kašeľ nezlepší po jednom mesiaci od ukončenia liečby, je nepravdepodobné, že by kašeľ vyvolal inhibítor ACE.

2. Postnasálna drenáž (bez ohľadu na príčinu) vyvoláva výskyt kašľa stimuláciou citlivých receptorov reflexnej dráhy kašľa v hypofaryngu alebo v reakcii na aspiráciu sekrétov odvádzaných do priedušnice. Túto etiológiu podporujú príznaky postnasálneho kvapkania, častého odkašliavania hrdla, kýchania a výtoku z nosa. Vyšetrením nazálnym zrkadlom možno zistiť slizničné alebo hnisavé sekréty vo veľkom množstve, zaznamenať zmeny na sliznici nosa (zápal, opuchy) alebo prítomnosť nosových polypov. Môžete tiež vizualizovať prítomnosť sekrétov alebo mramorovaný vzhľad na sliznici zadnej steny hltana. Postnasálny odtok nemožno kvantifikovať a existuje veľa pacientov s chronickým postnasálnym odtokom, ktorí nemajú kašeľ. Postnatálna drenážna terapia je ovplyvnená etiológiou (infekcia, alergia, vazomotorická rinitída) a zahŕňa systémové antihistaminiká, antibiotiká, soľné nazálne instilácie a nosné spreje s kortikosteroidmi, antihistaminikami alebo anticholinergikami.

4. Astma čo má kašeľ ako jediný prejav, je bežné u detí, ale nie u dospelých. Astmatický kašeľ bez sipotu, dýchavičnosť a pocit zúženia hrudníka sú kašeľovou astmou. Pri tomto type astmy je nástup kašľa spojený so špecifickými spúšťačmi astmy, kašeľ prestane, keď ich prestanete prejavovať. U astmy spirometria vykazuje prekážku prúdenia vzduchu, ktorá je premenlivá v priebehu času alebo s významnou reverzibilitou voči bronchodilatanciám. Negatívna odpoveď na metacholínovú bronchiálnu výzvu určite vylučuje astmu. Monitorovanie špičkového výdychového prietoku doma je nákladovo efektívna metóda na podporu alebo zvrátenie diagnózy astmy. Astma na kašeľ má dobrú odpoveď na inhalačné glukokortikoidy a inhalačné beta-agonistické bronchodilatátory.

5. Chronická eozinofilná bronchitída je charakterizovaný chronickým kašľom, eozinofilným nadbytkom 3% v spúte, absenciou prekážky prúdenia vzduchu, absenciou bronchiálnej hyperreaktivity a normálnou rádiografiou hrudníka. Terapiou voľby je podávanie inhalovaných glukokortikoidov.

Absencia odpovede na liečbu bežných príčin kašľa alebo ich vylúčenie diagnostickými testami si vyžaduje CT vyšetrenie hrudníka. Choroby, ktoré spôsobujú kašeľ a ktoré je možné pri rádiografii na hrudi vynechať, sú: karcinoidný nádor, včasné intersticiálne ochorenie pľúc, bronchiektázia a atypická mykobakteriálna infekcia pľúc (atypická tuberkulóza). Pacienti s chronickým kašľom, ale s normálnym fyzickým vyšetrením, funkciou pľúc, okysličením a CT vyšetrením, nie sú vystavení riziku závažného ochorenia pľúc.

Na dieťa kašľal

Príležitostný kašeľ u dieťaťa nemusí vždy znamenať zdravotný problém. Kašeľ má ochrannú úlohu pri odstraňovaní hlienu a dráždivých alebo infekčných častíc z dýchacích ciest. Deti môžu v prípade vírusových infekcií kašľať niekoľkokrát denne alebo majú záchvaty kašľa, ktoré trvajú niekoľko týždňov. Kedy kašeľ pretrváva dlhšie ako 2 - 3 týždne je nutná návšteva lekára.

Kašeľ sa najčastejšie vyskytuje pri akútnych vírusových infekciách horných dýchacích ciest (nachladnutie, chrípka) a pri akútnej bronchitíde, čo sú tieto dve patológie predstavujúce 75% príčin kašľa. V asi 7-12% prípadov je kašeľ spôsobený astmou. Zriedkavé príčiny kašľa sú: zadok, čierny kašeľ, zápal pľúc, aspirácia cudzieho telesa a bronchiolitída.

Výstražné signály

Dieťa môže pociťovať dýchavičnosť (dýchavičnosť), tachykardiu (zrýchlený srdcový rytmus, najmä pri astme alebo aspirácii cudzích telies), zvýšenú dychovú námahu (použitie doplnkových dýchacích svalov), medzirebrové obehy, vysoké horúčky (pri zápale pľúc, niekedy však aj pri neškodných vírusových infekciách).

Asi u 12% detí s kašľom sa vyvinú komplikácie, často menšie a ľahko liečiteľné, existujú však aj vážne prípady. Najbežnejšou komplikáciou je zápal stredného ucha, po ktorom nasledujú ekzémy/vyrážky, hnačky a zvracanie. Iba 5% prípadov progreduje do bronchitídy alebo zápalu pľúc.

V polovici prípadov kašeľ zmizne po 10 dňoch, ale u 10% detí kašeľ pretrváva po 25 dňoch. U detí s krížom špecifické príznaky ustúpia do 48 hodín, ale kašeľ môže pretrvávať.

Akútny kašeľ u detí

Trvá 2 týždne alebo menej. Väčšina detí má krátke, opakujúce sa obdobia kašľa pri vírusových infekciách horných dýchacích ciest (nachladnutie). Predškoláci majú zvyčajne až 8 epizód vírusovej infekcie dýchacích ciest ročne, pričom každá epizóda trvá asi 10 dní. Akútny kašeľ sa objavuje aj pri aspirácii cudzích telies, aspirácii, ktorá môže nastať, keď sa dieťa niečím utopí (fragment potravy, hračka). Najmä u malých detí môže chýbať epizóda utopenia (nebadane). Ak si myslíte, že je najmenšia šanca, že sa vaše dieťa v niečom utopilo, choďte čo najskôr k lekárovi alebo zavolajte pohotovosť (ak sa vyskytne cyanóza alebo silná dýchavičnosť, zavolajte najskôr pohotovosť). Neexistuje žiadny účinný liek na liečbu alebo zmiernenie akútneho kašľa u detí. Antibiotiká nemajú žiadny vplyv na vírusové infekcie a ich vedľajšie účinky môžu byť nepríjemnejšie (nepríjemnejšie) ako kašeľ. Perorálne kortikosteroidy sú účinné pri stredne ťažkých formách krížov, čím znižujú závažnosť a trvanie príznakov.

Chronický kašeľ u detí

Existuje mnoho príčin pretrvávajúceho alebo chronického kašľa u detí.

1. Astma: U detí s astmou sa môže vyskytnúť zápal a edém v dýchacích cestách so sipotom. Niekedy je jediným príznakom kašeľ, ktorý sa zhoršuje vírusovými infekciami alebo sa môže zhoršiť počas spánku, fyzickej námahy alebo vystavenia studenému vzduchu. Kašeľ býva suchý.

2. Poruchy nosa a dutín: Postnasálny odtok je spôsobený nádchou alebo zápalom dutín, prejavujúcim sa chronickým kašľom. Môžu byť prítomné aj ďalšie príznaky, ale najčastejšie je kašeľ jediným pozorovaným príznakom (pretože dieťaťu spôsobuje značné nepohodlie). Deti s alergickou nádchou často kýchajú, jedia/trhajú si oči (dráždením bulbárnej spojovky). Chronická sinusitída zahŕňa pretrvávanie príznakov dlhšie ako 12 týždňov. Deti sa sťažujú na bolesť alebo pocit tlaku na tvári a majú viskózne žltozelené výlučky z nosa.

3. Poruchy trávenia: Chronický kašeľ môže byť spôsobený prechodom žalúdočného obsahu do pažeráka. Gastroezofageálny reflux u detí môže mať tichý vývoj bez pocitu retrosternálneho pálenia (na hrudníku). Existujú testy na meranie intraezofageálneho pH na kvantifikáciu refluxu kyseliny.

4. Zvyškový kašeľ po vírusovej infekcii: Po vírusovej infekcii dýchacích ciest môžu mať deti pretrvávajúci kašeľ aj niekoľko týždňov. Špecifická terapia neexistuje, kašeľ ustúpi sám. Antitusiká sa môžu používať u detí školského veku, ale nie je zaručené, že budú účinné.

5. Bakteriálne infekcie dolných dýchacích ciest: Baktérie môžu infikovať dolné dýchacie cesty, spôsobiť podráždenie a kašeľ. Patogénny mechanizmus je nejasný, je však možné, že spojenie medzi zápalom, opuchom a nadmerným vylučovaním hlienu môže spôsobiť chronický (produktívny) kašeľ.

6. Nasávanie cudzích telies: Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale je častejšia medzi 2 a 4 rokmi. Cudzie telesá môžu byť malé hračky, úlomky potravín, hrozno alebo rôzne drobné predmety pre domácnosť. Kašeľ môže pretrvávať týždne alebo dokonca mesiace, kým sa neodhalí jeho príčina. Ak dieťa kašle pri jedle alebo pití, môže sa vyskytnúť aspiračná pneumónia.

7. Bežný kašeľ: Je to pretrvávajúci kašeľ bez zjavnej fyzickej príčiny. Spravidla k nej dochádza po jednoduchej vírusovej infekcii dýchacích ciest, je suchá (neproduktívna, suchá) a opakuje sa, môže pripomínať trúbenie alebo vrčanie. Vyskytuje sa najčastejšie, keď je dieťa bdelé (bdelé). Má psychogénnu zložku a môže byť tiež spôsobený neuromuskulárnym tikom.

8. Kašeľ spôsobený podráždením dýchacích ciest: Vystavenie cigaretovému dymu alebo dymu z dreva a výfukovým plynom z vozidla môže spôsobiť kašeľ alebo zhoršiť kašeľ spojený s astmou alebo nádchou.

9. Čierny kašeľ: Je to spôsobené infekciou Bordetella pertussis a tiež sa nazýva čierny kašeľ. Kašeľ môže pretrvávať niekoľko mesiacov a je spojený s ťažkými komplikáciami, ako je apnoe, hypoxia, zápal pľúc, záchvaty a smrť. V niektorých prípadoch to vyžaduje hospitalizáciu a dokonca aj intubáciu s mechanickým vetraním. Špecifická profylaxia spočíva v očkovaní. Schéma očkovať proti čiernemu kašľu pozostáva z prvého očkovania 3 dávkami šesťmocnej vakcíny DTPa-VPI-HB-Hib podanej vo veku 2, 4, 6 mesiacov, po ktorej nasleduje prvé preočkovanie rovnakým typom vakcíny vo veku 12 mesiacov a druhé booster vo veku 4 rokov s vakcínou DTPa. Všetky deti, vrátane HIV pozitívnych, by mali byť očkované a mala by im byť podaná štvrtá dávka vo veku od 1 do 2 rokov. Očkovanie sa oneskorí iba u ľudí s akútnym horúčkovitým ochorením.

10. Cystická fibróza: V zriedkavých prípadoch môže byť pretrvávajúci kašeľ spojený s cystickou fibrózou (progresívny genetický stav, ktorý spôsobuje pretrvávajúce infekcie pľúc). Ďalšími prejavmi cystickej fibrózy sú hnačky, opakujúce sa infekcie dýchacích ciest, dlhotrvajúce príznaky bronchiolitídy a chronická alebo opakovaná rinosinusitída. Aj keď majú deti zvýšenú chuť do jedla, nepriberajú alebo veľmi málo priberajú.

Liečba kašľa u detí

Kašeľ, ktorý sa objaví po vírusovej respiračnej infekcii (prechladnutie, chrípka), si nevyžaduje špecifickú liečbu, odznie sám za 1-2 týždne. Pri chronickom kašli sa lieči príčina. Odborná lekárska konzultácia je nevyhnutná, ak sa kašeľ dieťaťa stáva silnejším (nepríjemnejším), pretrváva dlhší čas (viac ako 2 - 3 týždne), sputumizuje krv alebo zasahuje do každodennej činnosti dieťaťa.

Môžu sa testovať mukolytiká ako guaiafenezín alebo antitusiká ako dextrometorfán. Kvapky na kašeľ môžu zmierniť bolesť v krku spôsobenú kašľom, ale sú indikované u detí starších ako 4 roky kvôli riziku utopenia. Kvapky obsahujúce včelí med by sa nemali podávať deťom mladším ako 1 rok. Sirup z agáve sa môže podávať aj deťom do 1 roka. Pre zadok je prospešný vlhký vzduch (horúci parný kúpeľ alebo ranný vzduch).

Antitusiká by sa nemali používať u detí mladších ako 4 roky. Aspirín je tiež kontraindikovaný u detí mladších ako 18 rokov, pretože môže spôsobiť Reyeov syndróm (encefalopatia/mozgový edém s degeneráciou tukovej pečene/fulminantná hepatitída, hyperamonémia, hemoragický syndróm). Ak si myslíte, že vaše dieťa má astmu, choďte na konzultáciu, diagnostiku a liečbu k alergiológovi/imunológovi (kortikosteroidy, bronchodilatanciá).