Avaskulárna nekróza hlavy stehnovej kosti

Avaskulárna nekróza (alebo osteonekróza alebo ischemická nekróza) sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek kosti a je dôsledkom dočasnej alebo trvalej straty prietoku krvi na tejto úrovni.

Aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti (alebo avaskulárna nekróza hlavy stehnovej kosti - NACF) je najbežnejšou lokalizáciou osteonekrózy a je spočiatku asymptomatická, čo vedie k deštrukcii coxo-femorálneho kĺbu s nutnosťou chirurgického zákroku, preto je nevyhnutná včasná diagnostika. (1, 5, 9)

Epidemiológia

Ročne sa vyskytne 20 000 - 30 000 nových prípadov aseptickej nekrózy hlavy stehnovej kosti. Vrcholná incidencia je v 3., 4. a 5. dekáde života, s častejším postihnutím mužov. (1, 8)

Etiológia

Avaskulárna nekróza hlavy stehnovej kosti môžu byť primárne (idiopatické - 20 - 40% prípadov), keď nie je identifikovaná žiadna zo sekundárnych a sekundárnych príčin (najčastejšími sekundárnymi príčinami sú konzumácia alkoholu 20 - 40% a liečba kortikosteroidmi 35 - 40% prípadov).

príčiny sekundárne aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti sú:

Patogenéza

Faktory podieľajúce sa na patogenéze aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti sú vaskulárne a extravaskulárne.

Cievne faktory zahŕňa arteriálny obeh a venózny obeh. Arteriálna cirkulácia hlavy stehennej kosti je terminálneho typu so zlou kolaterálnou cirkuláciou, takže jej ovplyvnenie traumou, vaskulitídou, vazospazmom atď. zvyšuje riziko osteonekrózy. Znížený prietok krvi môže byť tiež spôsobený intraarteriálnymi faktormi, ako sú mikroemboly, ktoré sa môžu vyskytnúť v prípade polycytémie (tromboembolizmus), konzumácie alkoholu (mastná embólia) alebo dekompresného syndrómu (plynová embólia). Venózny obeh sa na patogenéze ochorenia podieľa spomalením venózneho toku a stagnácie krvi so zníženým okysličením tkanív.

Extravaskulárne faktory sú intraoseálne a extraoseálne. Intraoseálne faktory spôsobujú zvýšenie intramedulárneho tlaku, čo spôsobuje syndróm kompartmentu hlavy femuru; tieto faktory zahŕňajú hypertrofiu adipocytov sekundárne pri liečbe kortikosteroidmi, akumuláciu zápalových buniek, chronický alkoholizmus priamym toxickým účinkom na osteogénne bunky; Nedostatok vitamínu D môže zosilňovať zmeny kostí v súvislosti so zvýšeným intramedulárnym tlakom. Extraoseálne faktory spôsobujú zvýšenie intraartikulárneho tlaku v bedrovom kĺbe pri stlačení epifýzových ciev. (1, 4, 10)

Diagnostické

Klinické

história je negatívny v počiatočných štádiách, pacient je asymptomatický a potom poskytuje informácie o charakteristikách bolesti, ktorá je zvyčajne prvým príznakom (popisuje sa ako hlboká prerušovaná bolesť s postupným zhoršovaním, ktorá môže vyžarovať do perinea a vnútorného stehna a je zhoršovaná zdvíhať závažia). Anamnéza tiež poskytuje informácie o možnej etiológii.

Fyzikálne vyšetrenie spočiatku je normálne, v neskorších štádiách identifikovať príznaky dysfunkcie kĺbov, ako je krívanie, znížený rozsah pohybu, aktívny aj pasívny, najmä pri ohybe, únose a vnútornej rotácii; môžu byť prítomné aj neurologické deficity postihnutej dolnej končatiny a pozitívny Trendelenburgov znak. V pokročilých štádiách môže byť prítomná regionálna deformácia a svalová atrofia. (1, 4, 8, 9)

paraklinicky

Rádiografia bedrového kĺbu neidentifikuje zmeny v štádiách 0 a 1. V pokročilejších štádiách sa vyskytujú zmeny ako znížená hustota kostí, osteoskleróza, kolaps hlavice stehennej kosti atď.

Počítačová tomografia (CT) sa používa na vyhodnotenie zmien identifikovaných na RTG bedrového kĺbu. V počiatočných štádiách (0 a 1) je citlivejší ako rádiografia, ale menej citlivý ako zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je to najcitlivejšia zobrazovacia metóda a predstavuje zlatý štandard pre diagnostiku avaskulárnej nekrózy hlavy femuru. Jeho výhodami sú identifikácia lézií v asymptomatických štádiách, presná klasifikácia v zodpovedajúcom štádiu, dobré rozlíšenie mäkkých tkanív, hodnotenie odpovede na liečbu.

Pozitrónová emisná tomografia (SPECT) používa sa ako alternatíva k magnetickej rezonancii, ak ju nemožno vykonať alebo ak sú výsledky nepresvedčivé.

scintigrafia identifikuje reaktívnu oblasť obklopujúcu nekrotickú oblasť ako centrálnu oblasť hypocaptúry obklopenú oblasťou hypercapture (znak koblihy alebo horúci znak za studena). Táto metóda má nízku špecifickosť, tento obraz sa môže objaviť aj pri iných ochoreniach, ako je osteoartritída alebo zápalová artritída.

Kostná biopsia bežne sa nepoužíva, pretože na diagnostiku postačuje magnetická rezonancia. (1, 7, 8, 10)

Odlišná diagnóza

osteoporóza
artróza
synovitída
epifýzová dysplázia
stresová zlomenina epifýzy
osteomyelitída
neoplazie
hemangióm
syndróm edému kostnej drene (1, 9)

Klasifikácia

Spočiatku bola aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti klasifikovaná pomocou pečene a Arletu do 4 etáp na základe rádiografických aspektov. Neskôr Hungerford a Lennox s príchodom MRI pridali stupeň 0.

Fáza 0 (predklinické, preradiologické) - pacient je asymptomatický, rádiologický vzhľad je v norme, MRI identifikuje oblasť nekrózy
1. etapa (preradiologický) - pacient je symptomatický, rádiologický vzhľad je normálny, zatiaľ čo MRI a scintigrafia identifikujú oblasť nekrózy. Hemodynamické testy identifikujú zvýšenie intracefalického dreňového tlaku.
2. etapa - dochádza k zjavným rádiologickým zmenám, ako je demineralizácia kostí (osteoporóza alebo kostné geódy) a neskôr subchondrálna osteoskleróza, takže hlavica femuru získava „zafarbený“ vzhľad. V antero-laterálnej oblasti hlavy stehennej kosti je šošovkovitá oblasť - obraz „vaječnej škrupiny“, ktorý predstavuje oblasť osteonekrózy.
3. etapa - objavuje sa kolaps subchondrálnej kosti - znak polmesiaca.
4. etapa - Vyskytujú sa pokročilé predsieňové zmeny - sekundárna koxartróza (myslenie v kĺbovom priestore, subchondrálne geódy, osteofyty). (1, 3, 9, 10)

Evolúcia bez liečby

Proces hojenia osteonekrózy nie je efektívny, kapacita opravy tela je prekročená procesom bunkovej smrti, lézie sa vyvíjajú a asi za 2 roky sa určuje funkčná neschopnosť bedrového kĺbu. (1, 2, 9)

Liečba

Profylaxia NACF pozostáva z:

obmedzenie konzumácie alkoholu
udržiavanie normálnej lipidémie a cholesteroluémie
sledovanie pacientov liečených kortikosteroidmi

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba môže byť užitočné v počiatočných fázach a zahŕňa:

Farmaceutické ošetrenie:

liečba statínmi - zlepšuje prietok krvi znížením viskozity krvi a má ochranný účinok u pacientov liečených kortikosteroidmi; sú obzvlášť užitočné pri profylaxii
bisfosfonáty (alendronát) - môžu znižovať progresiu ochorenia inhibíciou aktivity osteoklastov a znižovať riziko kolapsu subchondrálnej kosti
nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, naproxén) - zmierňujú bolesť a zápal
antikoagulanciá (enoxaparín) - zabraňujú vaskulárnej trombóze a zlepšujú prietok krvi; sú obzvlášť prospešné u pacientov s koagulopatiami
vazoaktívne látky (prostacyklín) - zlepšuje prietok krvi vazodilatačným účinkom; sú obzvlášť užitočné v počiatočných fázach.

Nelieková liečba:

hyperbarická kyslíková terapia - zmierňuje lokálnu ischémiu a opuchy, zvyšuje okysličenie tkanív
extrakorporálna terapia šokovým prebudením (ESWT) - zmierňuje lokálny edém, zlepšuje okysličenie tkanív, indukuje angiogenézu, zmierňuje bolesť a je indikovaná v počiatočných štádiách
pulzujúca elektromagnetická terapia - elektrická stimulácia kožnými elektródami alebo priamou aplikáciou počas operácie môže stimulovať osteogenézu a angiogenézu.

Chirurgická liečba

dekompresia miechy - znižuje bolesť znížením intraosézneho tlaku, zlepšuje prietok krvi, stimuluje angiogenézu a osteogenézu, znižuje bolesť. Je indikovaná v počiatočných štádiách, pred zrútením hlavice stehnovej kosti.
kostné štepenie - zahŕňa použitie kostného štepu (aloštep, autograft alebo umelý štep) na opravu poranení hlavy stehennej kosti.
osteotómia - zahŕňa remodeláciu kostí s cieľom znížiť tlak na hlavu stehennej kosti
artroplastika bedrového kĺbu - náhrada bedrového kĺbu umelým (hemiartroplastika - náhrada hlavice stehennej kosti alebo totálna artroplastika bedrového kĺbu - náhrada ako hlavice femuru, tak aj kotyloidnej dutiny). Je indikovaný u pacientov s pokročilými léziami alebo kolapsom hlavice stehennej kosti. (1, 2, 6, 8, 10)