Celiakia (gluténová enteropatia)

Gluténová enteropatia, známy ako celiakia, je chronická, imunologicky sprostredkovaná porucha trávenia, ktorá zvýrazňuje trvalú intoleranciu lepku s nepriaznivými účinkami na črevnú sliznicu.

lepok kumuluje kategóriu bielkovín nachádzajúcich sa v obilninách (pšenica, jačmeň, ovos, raž).

Z hľadiska výskytu ochorenia je u 1 zo 100 detí diagnostikovaný tento stav, ktorý sa považuje za jednu z najbežnejších chronických patológií, s ktorými sa v pediatrii stretávame.

Dôležitosť choroby naznačujú typické prejavy, a to malabsorpčný syndróm a jeho následky na ľudský organizmus, ale tiež potreba zavedenia a dodržiavania správnej stravy.

Je dôležité odlíšiť celiakiu (ktorej dôsledkom je vilná deštrukcia črevnej sliznice) od citlivosti na lepok, ktorá má podobné príznaky, ale nespôsobuje histopatologické zmeny v zažívacom trakte. (1, 3)

Príčiny a rizikové faktory

Faktory, ktoré vyvolávajú výskyt choroby, nie sú úplne objasnené, je však známe, že má genetickú zložku, ktorá určuje výskyt choroby v rodinách, ktoré majú v súčasnosti celiakiu. Dieťa má teda zvýšenú náchylnosť na vývoj gluténovej enteropatie, ak je postihnutý jeden z rodičov alebo starých rodičov. (6, 9)

Gény zodpovedné za dedičný prenos sú súčasťou systému HLA (ľudský leukocytový antigén) a sú reprezentované HLA-DQ2 a HLA-DQ8 umiestnenými na chromozóme 6. Vedci sa domnievajú, že prítomnosť génov označuje nevyhnutný stav, ale nie dostatočný pre dané ochorenie. Prítomnosť zodpovedných génov tak predstavuje pre dieťa výrazne zvýšené riziko, ktoré si vyžaduje dôkladné sledovanie špecifických protilátok a pozorovanie výskytu charakteristických symptómov. (6, 7)

Ďalším rizikovým faktorom, ktorý môže určovať prítomnosť gluténovej enteropatie, je jej spojenie s ostatnými autoimunitné choroby alebo genetické syndrómy, ako napríklad: diabetes typu I, Hashimotova autoimunitná tyroiditída, herpetiformná dermatitída (Duhring Brocqova choroba), Sjogrenov syndróm, Downov syndróm, Turner a Williams. (2)

Herpetiformná dermatitída Duhring Brocq je autoimunitné ochorenie kože charakterizované prítomnosťou symetrických papulo-vezikulárnych lézií zvýraznených na horných a dolných končatinách (lakte a kolená), zadku, drieku a krku. Histopatologické vyšetrenie odhalí granulované depozity IgA, patognomické pre dané ochorenie. Spojenie s celiakiou je potvrdené ústupom symptómov k terapeutickému správaniu špecifickému pre gluténovú enteropatiu (bezlepková diéta).

Asociácia celiakie s cukrovka I. typu je určené bežným genetickým rizikom (špecifický genotyp HLA). Okrem toho približne 5 - 10% pacientov s diabetom typu I má pozitívne tkanivové antitransglutaminázové protilátky a po vykonanej intestinálnej biopsii vykazuje 75% z nich zmeny. V takom prípade Americká asociácia pre diabetes odporúča skríning gluténovej enteropatie na začiatku cukrovky typu I. (11)

Patofyziologické mechanizmy

Patogenéza gluténovej enteropatie sa zameriava na spúšťací stimul predstavovaný požitím gluténu, prítomnosťou špecifického dominantného génu HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8 a sérologickou identifikáciou protilátok proti tkanivovým antitransglutaminázam u 95% postihnutých jedincov. (11)

Požitie lepok - všeobecný pojem používaný pre bielkoviny obsiahnuté v obilninách, určuje spustenie patologických procesov na sliznici čreva s deštrukciou enterocytov a celkovou alebo medzisúčtovou vilóznou atrofiou. Glykoproteíny obsiahnuté v rôznych obilninách sú pšeničný gliandín a glutén, jačmenný hordeín, ražný secalín, kukuričný zeín, ovsený ovos a ryžový orizenín. Aminokyselinové sekvencie zodpovedné za celiakiu sa nachádzajú v obilninách: pšenica, jačmeň a raž. Zein, pecín a orizenín v kukurici, ovse a ryži sa preto nepovažujú za príčinu histopatologických zmien, ktoré sú základom gluténovej enteropatie. (8)

príznaky a symptómy

Príznaky celiakie sú rozmanité a je známych viac ako 200 znakov a symptómov súvisiacich s požitím potravín na báze gluténu a následkami malabsorpčného syndrómu. (4)

Medzi špecifické príznaky a príznaky patria zmeny v gastrointestinálnom, muskuloskeletálnom, respiračnom, renálnom, reprodukčnom, nervovom systéme, ako aj imunologické, hematologické alebo dermatologické abnormality.

Klinický obraz charakteristický pre kojencov a deti je prevažne zastúpená zažívacie príznaky zahŕňajúce objemom naplnené brucho, plynatosť, bolesti brucha, hnačky alebo zápchy, vracanie. Ďalšími súvisiacimi klinickými znakmi sú podráždenosť, únava a strata hmotnosti a postavy. Podvýživa je často dôsledkom celiakie, objektívnym vyšetrením dieťaťa odhaľujúcim bruško uvoľneným objemom, zle zvýraznenými svalmi (najmä svalmi zadku). Prípady obezity a nadváhy však nie sú vylúčené pri výskyte celiakie.

Klasický klinický obraz, ktorý sa objavil v prvých rokoch života dieťaťa (bolesti a roztiahnutia brucha, podvýživa, úbytok hmotnosti a deficit postavy), nazývajú klinici “ľadovec celiakie„. (11)

dospievajúci môžu mať podobné gastrointestinálne príznaky (hnačka alebo zápcha), ku ktorým sa pridáva poškodenie chrupu, oneskorená puberta a alopecia aerata (pelada) - autoimunitné ochorenie charakterizované vypadávaním vlasov na určitých presne vymedzených miestach pokožky hlavy. (2)

Poškodenie črevnej sliznice vedie k vzniku malabsorpčného syndrómu, ktorý ho spôsobuje výrazný nedostatok vitamínov:

nedostatok vitamínu D, ktorý v závažných prípadoch môže spôsobiť hypokalciémiu a tetániu;
nedostatok vitamínu K so vznikom sekundárnych koagulopatií;
Nedostatok Fe a folátov, ktorého dôsledkom je anémia. (11)

Dôležitým aspektom, ktorý treba pamätať, je, že absencia príznakov nenaznačuje vylúčenie diagnózy gluténová enteropatia, ktorá je nevyhnutná na uskutočnenie špecifických paraklinických vyšetrení.
Asymptomatická gluténová enteropatia môže byť teda latentná alebo tichá.

Latentná asymptomatická celiakia sa vyznačuje:

absencia špecifických príznakov;
histopatologické vyšetrenie črevnej sliznice odhalí normálny vzhľad;
sérologické vyšetrenia sú pozitívne.

V tejto situácii nie je celiakia prítomná, ale ochorenie sa môže vyvinúť v budúcnosti.

Tichá asymptomatická celiakia sa vyznačuje:

absencia alebo prítomnosť menších príznakov;
zmeny vo vrstve črevnej sliznice zistené pri histopatologickom vyšetrení;
pozitívne sérologické vyšetrenia.

Ľudia náchylní na tichú asymptomatickú celiakiu sú prvostupňovými príbuznými postihnutých osôb, pacientov s Downovým syndrómom a pacientov s cukrovkou typu I. (12)

Prečo sa klinický obraz celiakie líši od dieťaťa k dieťaťu?

Príznaky gluténovej enteropatie sú často rozmanité a ovplyvňujú ich nasledujúce faktory:

dojčenie hrá dôležitú úlohu, pretože u dojčených detí sa charakteristické príznaky objavia neskôr ako u detí, ktorých dojčenie bolo predčasne ukončené;
vek nástupu príznakov;
vek, v ktorom sa do stravy zaviedol lepok;
množstvo spotrebovaného lepku;
štádium vývoja choroby. (3)

Diagnostické

Včasná diagnostika celiakie je obzvlášť dôležitá, pretože bráni výskytu následných genetických abnormalít, ako aj ďalším komplikáciám choroby. (4)

Sérologické vyšetrenie je prvým krokom v paraklinickom hodnotení dieťaťa po predbežnom klinickom hodnotení dieťaťa (príznaky a príznaky, objektívne vyšetrenie). Testy potrebné na diagnostiku gluténovej enteropatie sú: protilátky proti gliandínu, protilátky proti endomýziu (proti štruktúre črevnej sliznice), protilátky proti glutamináze v tkanivách. Nedávno boli zavedené protilátky proti žľazám (anti-DGP). Najspoľahlivejšou kategóriou testovania na protilátky je imunoglobulín A, ale ak sa zistí celkový nedostatok IgA, je možné merať titer protilátok imunoglobulínu G (IgG). (7, 11)

Špecifickosť citlivosti
IgG protilátky proti žľazám 69-85% 73-90%
IgA protilátky proti žľazám 75-90% 82-95%
Protilátky antiendomisium Ig A 88-99% 90-100%
IgA tkanivové antitransglutaminázové protilátky 90 - 100% 94 - 100%.

Sérologické hodnotenie je indikované v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti príznakov:

ak sú prítomné špecifické príznaky, odporúča sa: tkanivové protilátky proti transglutamináze a celkový IgA;
ak príznaky chýbajú, ale existuje významne zvýšené riziko, je indikované vyhodnotenie rovnakých parametrov a navyše sa odporúčajú protilátky proti IgA antiAndomisium a genetické vyšetrenie. (12)

Výsledky sérologického hodnotenia naznačujú potrebu vykonať histopatologické vyšetrenie na stanovenie definitívnej diagnózy. Negatívne sérologické vyšetrenia môžu vylúčiť diagnózu celiakie, ale v prípade zistenia celkového nedostatku IgA a prítomných príznakov charakteristických pre túto chorobu je podozrenie na celiakiu podozrenie, je potrebné vykonať biopsiu čriev, aby sa potvrdila alebo vylúčila diagnóza celiakie. Okrem toho, ak má dieťa celkový nedostatok IgA, môžu sa zvážiť protilátky proti IgG proti IgG a proti tkanivovým IgG.

Je dôležité si uvedomiť, že sérologické vyšetrenie je pravdepodobné, ak strava dieťaťa obsahuje lepok. Ak je teda v čase testovania vylúčený lepok z potravy, výsledky môžu byť falošne negatívne.
Falošne pozitívne výsledky tkanivových antitransglutaminázových protilátok možno nájsť aj u detí s cukrovkou typu I, Hashimotovou tyroiditídou alebo Downovým syndrómom. Preto je potrebné porovnať výsledky s ďalším sérologickým vyšetrením protilátok antiendomysium alebo v niektorých prípadoch s hodnotením histopatologického vyšetrenia. (5)

Genetické testovanie je indikovaná, keď je dieťa vystavené riziku vzniku ochorenia (postihnutí príbuzní prvého stupňa, Downov syndróm, cukrovka I. typu, Hashimotova tyroiditída). Prítomnosť alel zodpovedných za genetickú enteropatiu je stavom ochorenia, ale nestačí na potvrdenie diagnózy. Pokiaľ sú teda na chromozóme 6 zodpovedné gény (HLA-DQ2 a HLA-DQ8), je potrebné dieťa sledovať testovaním na protilátky. (6)

Liečba

Liečba gluténovej enteropatie je predstavovaná bezlepkovou diétou a trvá celý život. Bezlepková diéta spôsobuje ústup príznakov a opätovné zavedenie lepku do stravy môže viesť k opakovaniu.
Na začiatku môže byť ťažké znášať drastické zmeny v stravovaní dieťaťa, odporúča sa konzultovať s odborníkom na výživu a dietetiku.

Všeobecne je obsah potravín uvedený na ich štítku, čo uľahčuje výber správnych výrobkov. Zoznam bezlepkových potravín obsahuje: ryža, pohánka, tapioka, quinoa, šípka, cirok, cícer, teff, zemiaky, sója, ryby, kuracie mäso, zelenina, semená, orechy, mlieko, syr, vajcia, ovocie. (1, 9)

komplikácie

Neliečená celiakia môže mať dlhodobé následky, ktoré ovplyvňujú nervový, kostný (osteomalácia) a reprodukčný (neplodnosť) systém. Okrem toho je podvýživa ďalšou obávanou komplikáciou gluténovej enteropatie.
Celiakiu môže zriedka komplikovať rakovina čriev, ochorenie pečene alebo lymfóm. (3)

Je dôležité pamätať

Britská spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu odporúča starostlivé sledovanie dieťaťa detským dietológom a pediatrickým gastroenterológom raz za 6 - 12 mesiacov v prvých rokoch po diagnostikovaní, po ktorom nasleduje každoročná odborná konzultácia.

Sérologické vyšetrenie protilátok by sa malo vykonávať každý rok a v prípade potreby by malo nasledovať histopatologické vyšetrenie. Okrem toho je nevyhnutné monitorovať vývoj dieťaťa hodnotením jeho telesnej hmotnosti a výšky. (10)