Elefantiáza (lymfatická filariáza)

elefantiáza je to stav charakterizovaný veľmi veľkým zväčšením objemu oblasti tela, najmä končatín. Ďalšou často postihnutou oblasťou sú vonkajšie pohlavné orgány. Elefantiáza je spôsobená prekážkou lymfatického systému, ktorá spôsobuje hromadenie lymfy v postihnutých oblastiach a zväčšovanie ich veľkosti. Lymfatická filariáza je najbežnejšou príčinou elefantiázy na celom svete a predstavuje mimoriadne vážny lekársky a ekonomický problém v endemických oblastiach. [1]

Filariáza je skupina chorôb, ktoré pôsobia na ľudí aj zvieratá a sú spôsobené filariami, parazitom triedy hlístovcov, rádu Filariidae. Doteraz sú opísané stovky druhov filariózy, ale iba 8 z nich spôsobuje choroby ľudskej rasy. Filariáza sa klasifikuje podľa biotopu dospelých červov v hostiteľovi stavovcov takto:

Kožná filariáza: Loa loa, Onchocerca volvulus a Mansonella streptocerca
Lymfatická filariáza:Wuchereria bancrofti, Brugia malayi a Brugia timori
Filariáza telesných dutín:Mansonella perstans a Mansonella ozzardi.

Z klinického hľadiska sú najdôležitejšie parazity v skupine lymfatických a kožných filariáz. Iné druhy filariózy môžu spôsobiť neúplné infekcie, pretože parazit je nestabilný a nedokáže dosiahnuť zrelosť u ľudského hostiteľa a nemôže produkovať larvy v počiatočnom štádiu nazývané mikrofilárie (napr. Dirofilaria immitis, Nochtiella repens a D tenuis).

Najbežnejšou filariázou je lymfatická filariáza spôsobená parazitom Wuchereria bancrofti. Na 2. mieste je lymfatická filariáza spôsobená Brugia malayi. Parazit infikuje ľudského hostiteľa uhryznutím vektorového hmyzu (komáre, muchy). [4], [3]

Geografické rozdelenie

Lymfatická filariáza ide o problém veľkého klinického, ekonomického a psychosociálneho významu v endemických oblastiach, ktorý ovplyvňuje a spôsobuje zdravotné postihnutia viac ako 40 miliónov jednotlivcov. Štúdie na indickom subkontinente ukazujú, že osobný a profesionálny život pacientov je touto chorobou vážne postihnutý, pretože sú práceneschopní dlhšiu dobu. Náklady na kontrolu tohto ochorenia sú mimoriadne vysoké a dosahujú ročne 842 miliónov dolárov.

Pobočky majú špecifické geografické rozdelenie. Napríklad Wuchereria bancrofti sa vyskytuje v subsaharskej Afrike, juhovýchodnej Ázii, Indii a na tichomorských ostrovoch. Brugia malayi má podobné umiestnenie, ale nenachádza sa v subsaharskej Afrike. Brugia timori sa objavuje na ostrove Timor v Indonézii. [5]

Pozorovala sa najmä v endemických oblastiach uvedených vyššie microfilaremiei (počet lariev v ľudskom hostiteľovi) stúpa s vekom, pretože dospelé červy infikujú hostiteľa a množia sa v priebehu rokov, z lariev sa zase stávajú dospelí so schopnosťou množiť sa. Lymfatická filariáza je prvýkrát kontaktovaná v detstve a väčšina jedincov v endemických oblastiach bola vystavená filariáze počas 3-4 desaťročí života. Podiel infikovaných jedincov zostáva konštantný.

Rovnako ako väčšina helmintov sa dospelé filiáry replikujú v sekundárnom hostiteľovi. Počet dospelých červov prenášaných jednotlivcom sa nemôže zvýšiť, kým sa nenarodia nové larvy (mikrofilárie). Infikovaní jedinci opúšťajúci endemickú oblasť budú mať časom menšiu parazitémiu.

Pacienti a cestujúci do endemických oblastí by sa mali chrániť pred vektorovými infekciami (komármi) a nemali by sa pokúšať liečiť si dietylkarbamazínom, pretože táto liečba podávaná pacientovi, ktorý nemá žiadne indikácie pre tento typ liečby, môže viesť k meningoencefalitíde. Pretože komár nie je veľmi efektívnym vektorom, musí človek stráviť dlhý čas v endemickej oblasti, aby sa dostal do kontaktu s infekciou. Neusporiadaná urbanizácia spôsobuje zmiešanie obyvateľstva a zvyšuje výskyt a prevalenciu tohto ochorenia v rozvojových krajinách. [4]

Etiológia

Komáre rodov Aedes, Anopheles, Culex a Mansonia sú medzihostiteľmi a vektormi, ktorých uhryznutie naočkuje parazity do hostiteľa stavovcov (človeka) a spôsobí lymfatickú filariózu.

Akútna lymfatická filariáza je spôsobená rastom lariev a ich dozrievaním v štádiu 5. Dospelé červy sa nachádzajú v lymfatických uzlinách a v lymfatických cievach umiestnených distálne od týchto lymfatických uzlín. Samice merajú na dĺžku 80 - 100 milimetrov, zatiaľ čo červy mužské majú dĺžku 40 milimetrov. [2]

Najčastejšie postihnuté lymfatické uzliny sú femorálna a epitrochleárna oblasť. Abscesy sa môžu tvoriť v lymfatických uzlinách alebo kdekoľvek na distálnej lymfatickej cieve lymfatickej uzliny. Infekcia B timorom spôsobuje väčšinu abscesov.

Bunková invázia s plazmatickými bunkami, eozinofilmi a makrofágmi spolu s hyperpláziou lymfatického endotelu nastáva v dôsledku opakovaných epizód zápalu. Dôsledkom zápalového procesu je poškodenie lymfatickej cievy a chronické hromadenie bielkovín v tkanivách, zhrubnutie kože a výskyt chronických streptokokových a plesňových infekcií. Všetky tieto veci vedú k blokovaniu lymfatického obehu v postihnutej oblasti a k výskytu elefantiázy. Pokožka jedincov so elefantiázou je charakterizovaná hyperkeratózou, akantózou, prebytkom lymfatického a tukového tkaniva, stratou elastínových vlákien a fibrózou.

Elefantiáza spôsobená Brugia malayi najčastejšie postihuje horné končatiny a dolné končatiny, pričom genitálna patológia je na rozdiel od elefantiázy spôsobenej Wuchereria bancrofti veľmi zriedkavá. [2. 3]

Typy filariózy

Okultná filariáza je infekcia vlákien, pri ktorej sa mikrofilárie nepozorujú v krvi, ale nachádzajú sa v tkanivách tela. Okultné syndrómy, ktoré sa vyskytujú, sú nasledujúce:

Tropická pľúcna eozinofília sa vyskytuje v dôsledku imunitnej precitlivenosti na antigén W bancrofti alebo B malayi. Príznaky sú alergické a zápalové reakcie spôsobené mikrofiláriami a parazitickými antigénmi.
Infekcia D immitis spôsobuje poškodenie pľúc spôsobené nezrelými červami Dirofilaria, ktoré sa dostanú na perifériu pľúc. Ak sa D immitis nachádza vo vetvách pľúcnych tepien, môže to spôsobiť infarkt. [1]
Oncocercozele sú spôsobené mikrofiláriami Ooncocerca volvulus. Jedinci s chronickou onchocerciázou sú precitlivení na parazitický antigén, majú hypereozinofíliu a zvýšené hladiny sérového imunoglobulínu E.

Iné typy okultných filariáz sú:

artritída spôsobená filariázou,
abscesy prsníkov spôsobené filariázou a
glomerulonefritída s imunitnými komplexmi spojenými s vláknami.

Loaioza prenáša sa muškami manga alebo muškami Chrysops. Reakcia organizmu na parazita Loa loa je u obyvateľov v oblastiach endemických pre nerezidentov odlišná. Nerezidenti sú okamžite symptomatickí aj napriek nízkym hladinám mikrofilárií. Hladiny eozinofilov, sérových IgE a protilátok sú oveľa vyššie ako u infikovaných obyvateľov. [3]

Loa loa meningoencefalopatia je závažná a často smrteľná komplikácia tejto infekcie. Tento syndróm je všeobecne spôsobený podávaním dietylkarbamazínu jednotlivcom so zvýšenou mikrofilémiou, ale môže sa vyskytnúť aj pri absencii liečby. Dietylkarbamazín spôsobuje inváziu filariózy do mozgovomiechového moku, ktorá spôsobuje upchatie kapilár, mozgový edém, hypoxiu a kómu. Lokálne nekrotizujúce granulómy sú tiež prítomné v reakcii na mikrofilariózu. U týchto pacientov sa tiež môžu vyskytnúť endomyokardiálna fibróza, nefrotický syndróm, nefritický syndróm a venózna trombóza. [2]

Životný cyklus

Životný cyklus vlákien, podobne ako iné nematódy, pozostáva z 5 stupňov vývoja u hostiteľa stavovcov (človeka) a vyžaduje si antropóda ako sprostredkovateľa medzi hostiteľom a vektorom. Dospelé samice červov produkujú tisíce lariev alebo mikrofilárií v počiatočnom štádiu, ktoré sú požité vektorovým hmyzom, ktorý sa živí krvou hostiteľa (človeka), muža, ktorý nesie dospelého červa, ktorý generoval mikrofilárie. Mikrofilárie majú jedinečný cirkadiánny cyklus, ktorý sa raz uvoľní do periférneho obehu. Vektorové článkonožce (komáre a muchy) majú tiež cirkadiánny rytmus kŕmenia krvou ľudského hostiteľa.

Mikrofilárie prechádzajú v hmyzu, ktorý ich prehltol, dvoma ďalšími vývojovými štádiami a v tretej fáze vývoja sa z nich stávajú larvy. Keď sa antropod napája krvou, naočkujú sa späť na hostiteľa stavovcov. Tieto larvy prechádzajú cez dermu a vstupujú do regionálnych lymfatických ciev. V nasledujúcich 9 mesiacoch sa z lariev stanú dospelé červy (dlhé 20 až 100 milimetrov). Dospelý červ filaria môže prežiť asi 5 rokov.

Obdobie pred pôrodom je to obdobie medzi uštipnutím hmyzom a výskytom mikrofilárií v krvi a trvá 12 mesiacov.
Faktory ovplyvňujúce životný cyklus filariózy sú: počet dospelých červov v lymfatických cievach, trvanie a úroveň vystavenia bodnutiu hmyzom, počet sekundárnych bakteriálnych a plesňových infekcií a stupeň imunitnej odpovede hostiteľa. [5], [2]

Infekcie filariázou vytvárajú významnú zápalovú imunitnú odpoveď, ktorá sa podieľa na vzniku obštrukcie lymfatických ciev. Zvyšuje hladiny imunoglobulínu E a imunoglobulínu G4 sekundárne k antigénom mŕtvych červov, ktoré stimulujú imunitnú odpoveď stimuláciou Thelper2 lymfocytov.

Štúdie ukazujú, že existuje rodinná tendencia k lymfatickej obštrukcii, genetická náchylnosť, pretože hostiteľské gény ovplyvňujú náchylnosť na výskyt lymfedému. U osôb s polymorfizmami endotelínu 1 a TNF II je vyššia pravdepodobnosť vzniku ochorenia.

Prenatálna expozícia sa javí ako dôležitý determinant zvýšenej imunitnej tolerancie voči parazitickému antigénu. Preto sú jedinci v endemických oblastiach často asymptomatickí až do neskorého priebehu choroby a majú veľmi vysoké množstvo parazitov, zatiaľ čo jedinci novo prichádzajúci do tejto komunity majú oveľa rýchlejšiu a skoršiu imunitnú odpoveď a oveľa závažnejšie klinické príznaky, dokonca a nízky titer parazitov. [5]

Klinický obraz

Príznaky elefantiázy závisia od druhu parazita a môžu byť akútne a chronické. Asi 70% infikovaných osôb zostáva bez príznakov. Príznaky sa zvyčajne prejavia až v dospievaní alebo v dospelosti (v populácii endemických oblastí), pretože potom zaťaženie červami dosiahne maximum.

Pretože filariáza je v priemyselných krajinách a na západnej pologuli zriedkavá, diagnóza môže byť spočiatku neistá, aby sa zabránilo chybám, je potrebná prísna anamnéza pacienta, ktorý v minulosti pre rôzne choroby cestoval do endemických oblastí. [2]

Lymfatická filariáza má klinický vývoj rozdelený do 3 etáp:

Asymptomatická mikrofilariémia: iba u pacientov s veľmi vysokou úrovňou zaťaženia mikrofiláriami sa môžu vyvinúť akútne a chronické zápalové granulómy sekundárne po deštrukcii sleziny. Obličky (mliečny moč kvôli veľkému množstvu lymfy) môžu mať aj pacienti s veľmi vysokou mikrofilárémiou. Väčšina pacientov v tomto štádiu je však bez príznakov.
Akútna adenolymfangitída.
Chronický lymfedém, nezvratný.

Príznaky lymfatickej filariózy sa vyskytujú v dôsledku prítomnosti dospelých červov žijúcich v lymfatických cievach a sú reprezentované:

horúčka,
inguinálna alebo axilárna lymfadenopatia,
bolesť semenníkov a/alebo triesiel,
odlupovanie kože,
edém končatín alebo miešku.

Akútne príznaky, ktoré sa objavujú pri elefantiáze, sú:

akútna adenolymfangitída,
horúčka bez pridruženej adenitídy,
pľúcna tropická eozinofília. [1], [3]

Svetová zdravotnícka organizácia klasifikovala závažnosť edému v 3 etapách:

Reverzibilný edém pri zdvíhaní končatiny
Nezvratný edém pri zdvíhaní končatiny
Silný edém so sklerózou a kožnými zmenami

Hydrokéla je najbežnejším prejavom chronickej infekcie W bancrofti u mužov v endemických oblastiach.
Chilúria sa môže vyskytnúť aj pri chronických infekciách v dôsledku straty veľkého množstva tuku a bielkovín v moči, čo vedie k inštalácii výživových nedostatkov. [4], [2]

Diagnostické

Štandardná metóda diagnostikovania aktívnej infekcie je identifikácia mikrofilárií v nátere periférnej krvi pri mikroskopickom vyšetrení. Mikrofilárie, ktoré spôsobujú lymfatickú filariózu, cirkulujú cez noc krvou (fakt sa nazýva nočná periodicita). Preto by sa krv mala odoberať medzi 22:00 a 10:00, aby sa zhodovala s výskytom mikrofilárií. Použijú sa farbivá na eozín Giemsa a hematoxylín.

Sérologické techniky sú alternatívou k mikroskopickej detekcii filariózy v diagnostike lymfatickej filariózy. Pacienti s aktívnou infekciou vláknami majú zvyčajne zvýšený titer imunoglobulínu E v krvi a veľmi vysoký titer imunoglobulínu G4.

U pacientov, u ktorých sa už mnoho rokov po naočkovaní infekcie vyvinul veľký lymfedém (elefantiáza), sú laboratórne testy väčšinou negatívne. [1], [3]

Liečba

Liečba infekcie vláknami by mala byť špecifická a založená na type mikrofilárií (subtyp vlákien) zistených v krvi.

Hromadné podávanie liekov znižuje prenos infekcie a chorobnosť ochorenia znížením titra mikrofilárií, ktoré určujú vzhľad neoptimálnych hladín pre prenos vektormi. Napríklad je potrebné každoročné hromadné ošetrenie albendazolom a ivermektínom, aby sa prerušil prenos W bancrofti, ktorý spôsobuje lymfatickú filariázu (elefantiáza).

Ivermektín sa považuje za liečbu prvej voľby pri liečbe lymfatickej filariózy s W bancrofti. Pridanie albendazolu zvyšuje odpoveď na liečbu. Doxycyklín je tiež veľmi užitočný.

Pacienti s asymptomatickou mikrofilemémiou môžu byť liečení detylkarbamazínom pod prísnym dohľadom horúčkovitými reakciami, ktoré môžu ako nežiaduci účinok naznačovať nástup meningoencefalitídy. Antihistaminiká a steroidy liečia adenolymfangiitídu. Na liečbu možnej sekundárnej infekcie sa pridávajú antibiotiká.

lymfedém, ktorý ešte nedosiahol úroveň elefantiázy, je možné liečiť steroidmi, ktoré znižujú opuch tkanív. Mierny a stredný edém klesá po 6 týždňoch liečby. Na zvládnutie chronického edému je možné použiť aj kompresné obväzy.

Liečba obličiek sa vykonáva zavedením nízkotučnej stravy s vysokým obsahom bielkovín s triglyceridmi so stredným reťazcom.
Veľkú hydrokélu a mieškovú elefantiázu je možné liečiť chirurgickou excíziou. Korekcia elefantiázy končatín chirurgickým zákrokom je veľmi náročná a oveľa menej úspešná, pretože si vyžaduje viac zákrokov a kožné štepy. [2. 3]

Prognóza a dohľad

Prognóza infekcie filariázou je dobrá v prípadoch, keď je infekcia rozpoznaná a liečená včas. Choroby spôsobené filariázou sú zriedka smrteľné, ale spôsobujú veľké následky a komplikácie, ktoré vedú k práceneschopnosti pacienta a k normálnemu životu, z čoho vyplývajú obrovské ekonomické náklady.

Chorobnosť ľudskej filariózy je určovaná hlavne reakciou hostiteľa na výskyt mikrofilárií a vývoj dospelých červov v rôznych oblastiach tela.

Monitorovanie pacientov zahŕňa ich sledovanie po dobu 12 mesiacov s vyšetrením periférnej krvi nátermi na detekciu mikrofilárií. Bude sa dodržiavať a monitorovať terapeutický plán liečby dietylkarbamazínom, pretože dodržiavanie liečby je veľmi nízke a nesprávne podaná liečba môže viesť ku komplikáciám a závažným vedľajším účinkom, ako je meningoencefalitída.

Pacienti s lymfatickou filariázou majú vyššie riziko vzniku ďalších parazitárnych infekcií, pretože oblasti endemické pre filariózu Bancrofti sú endemické aj pre iných parazitov. Preto po ukončení liečby majú byť pacienti sledovaní kvôli príznakom charakteristickým pre iné parazitárne infekcie. [1], [5], [4]