Obtiažna polypektómia konečníka - EMR

Lokalizácia adenomatóznych polypov v poslednej časti hrubého čreva (sigmoid, konečník - pozri obr. 1) je v pomere medzi 40 - 60% 1. Proces karcinomatóznej transformácie (na rakovinu) týchto polypov sa vyskytuje v rôznom pomere, v časovom intervale 5 - 9 rokov, takže ich odstránenie je najlepšou stratégiou prevencie rakoviny hrubého čreva. Vzťah medzi veľkosťou polypu pri prvej diagnóze a pravdepodobnosťou (%), že sa už transformuje na rakovinu, je nasledovný: ak sú 2 cm, pravdepodobnosť je medzi 10 - 50%.

Okrem adenomatóznych polypov existujú aj iné typy benígnych polypov (nerakovinové): mezenchymálne, neurogénne, zápalové, hamartomatózne, lymfoidné atď. Transformované rakovinové polypy pochádzajú z rovnakých bunkových štruktúr ako benígne vyššie uvedené: epiteliálny - adenokarcinóm, karcinoid, melanóm; mezenchymal - leiomyosarkóm, sarkóm, GIST.

V predloženom materiáli sa autor chce zmieniť najmä o polypoch> 2 cm umiestnených na úrovni konečníka. V prípade malígneho polypu je vzdialenosť od vonkajšieho análneho okraja veľmi dôležitá. Čím je to nižšie, tým je menšia šanca, že si pacient zachová kontinuitu tráviaceho traktu (vyhýba sa „riti proti prírode“). Preto je veľmi dôležité merať presné rozmery polypu/nádoru, jeho prednej/zadnej polohy, ako aj obvodový/polkruhový charakter.360 o flexibilná echendoskopia konečníka vie presne určiť rozmery, umiestnenie, presnú vzdialenosť od vonkajšieho análneho okraja (pozri materiál s rektálnou echoendoskopiou), ale čo je najdôležitejšie, ak je polyp obmedzený na slizničnú vrstvu a je možné ho endoskopicky odstrániť pomocou EMR (nenarušuje hlboké vrstvy a nie existujú rakovinové lymfatické uzliny) Upozorňujeme, že nie každé transrektálne vyšetrenie vykonané na rôznych klinikách a v praxi môže splniť všetky vyššie uvedené ciele.!

Ak mám polyp konečníka> 2 cm, pre ktorý ma lekár, ktorý mi robil kolonoskopiu, poslal priamo k chirurgovi, ako postupovať?

Dr. Adrian Catinean - režisér CM Diasan

Najskôr by som vám povedal, že v takejto situácii, prioritou číslo jeden je úplná alebo čiastočná konzervácia konečníka a análneho zvierača. Nezáleží na tom, či prežijete zvyšok života „riťom proti prírode“, alebo sa dá tejto situácii zabrániť. Po druhé by som sa vás opýtal, či máte histologický výsledok (rozbor buniek pod mikroskopom v polypu konečníka). Chirurgia nie je prvou možnosťou po diagnostikovaní polypu konečníka. Ďalším krokom je rektálna echoendoskopia 360 0, ktorá odpovie na nasledujúce otázky:

- ak je polyp benígny alebo malígny (transformovaný na rakovinu),

- onkologické stádium lézie - stupeň lokálnej invázie, prítomnosť lymfatických uzlín.

Ak je histologický výsledok benígny a echoendoskopia zistí, že nedochádza k invázii, je možné polyp odstrániť špeciálnym endoskopickým EMR (endoskopická resekcia sliznice). To znamená, že spolu s polypom je odstránená výstelka konečníka, čo zaisťuje úplnú resekciu a histologický rozbor.

Čo nám môžete povedať o takomto zásahu a ako sa odohráva?

Konečník, posledná časť hrubého čreva, má silnejšiu svalovú stenu ako zvyšok čreva a je obklopený perirektálnym tukom. Možná perforácia neotvorí komunikáciu s pobrušnicou a nevyvolá zápal pobrušnice. Krvácanie je ďalšou komplikáciou, ale v prípade konečníka, ak sú endoskopické metódy neúčinné (injekcia adrenalínu, kovové spony, argónová plazma atď.), Je chirurgická správa jednoduchou a účinnou technikou. Riziko infekcie je z hľadiska dobrej imunity pacienta veľmi nízke. Túto techniku som videl prvýkrát v roku 2006 v New Yorku, v nemocnici Lenox Hill - Dr. Mukul Arya a neskôr som ju prehodnotil a prehĺbil o viackrát, kým som sa necítil dosť pripravený na to, aby som ju úspešne reprodukoval.

Rád by som vám predstavil prípad 70-ročnej pacientky, ktorá bola predvedená na kolonoskopiu v CM Diasan a ktorá bola obvinená z nedávno zavedenej poruchy tranzitu. Na úrovni konečníka sme zistili polyploidnú formáciu sedavého typu (široká implantačná základňa), ktorá mala vlastnosti tubulo-vilózneho polypu s plochou 3/2cm (6cm2 - viď obr. 2) Po vyšetrení intrarektálna echoendoskopická 360 polyp a ubezpečil som sa, že nie sú žiadne známky invázie, skontroloval som hodnoty TQ časov krvácania a krvných doštičiek.

Skutočný zásah začína injekciou špeciálnej zmesi, ktorá oddeľuje slizničnú vrstvu od svalovej vrstvy steny konečníka a vytvára tak tekutý vankúš, ktorý má nasledujúce vlastnosti:

- zabraňuje krvácaniu počas zásahu,

- zabraňuje nadmernému prenosu tepla z polypektómie „laso“ (spojenej s elektrokauterom) do hlbokých vrstiev

- umožňuje odstránenie iba povrchovej vrstvy sliznice.

Ak léziu nie je možné zahrnúť do jedného resekčného tranzu, vykoná sa polypektómia na kúsky, pričom sa dbá na to, aby sa nezabudlo na žiadny kúsok polypického tkaniva. (pozri obr. 3,4,5). Na konci procedúry sa resekčné hrany „spália“ argónovou plazmou (APC), aby sa zabránilo opakovaniu.

Mikroskopická analýza všetkých fragmentov resekovaného polypu je veľmi dôležitá, pretože je jedinou metódou, ktorá určite vylučuje prítomnosť rakovinovej invázie polypu. Ak je polyp stále malígne transformovaný, ale nenapadne a je úplne odstránený, má byť pacient sledovaný endoskopicky v intervale 4 - 6 mesiacov. Kontrolné biopsie sa odoberú zo zostávajúcej jazvy po polypektómii, takže dbáme na to, aby neexistovalo žiadne riziko.

Môžete nás zhrnúť do jednej vety, čo je veľká výhoda rektálneho EMR?

Ak vlastnosti rektálneho polypu umožňujú endoskopický zákrok, pacient unikne chirurgickému zákroku alebo komplikáciám, ktoré môžu sprevádzať chirurgický zákrok (infekcie, krvácanie, nehody v anestézii), a môže ísť priamo domov, potrebuje iba 2 - 3 dni minimálneho zotavenia.