Pacient s chronickým ochorením obličiek - úprava dávky liekov podľa štádia ochorenia obličiek

Definíciou chronického ochorenia obličiek je podľa Národnej nadácie pre obličky prítomnosť poškodenia obličiek alebo znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie najmenej po dobu 3 mesiacov. Stupeň chronického ochorenia obličiek je založený na hodnotách rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Nedostatočné užívanie liekov u pacientov s chronickým ochorením obličiek môže mať toxické účinky. Starší pacienti sú vystavení zvýšenému riziku účinkov toxických liekov v dôsledku zhoršenia funkcie obličiek v dôsledku veku a používania mnohých liekov na liečbu rôznych komorbidít. Chronické ochorenie obličiek môže ovplyvniť glomerulárny prietok krvi a filtráciu, tubulárnu sekréciu a reabsorpciu a renálny metabolizmus. V tejto kategórii pacientov môže byť tiež znížená absorpcia liečiva, biologická dostupnosť, väzba na proteíny, distribúcia a nerenálny klírens (metabolizmus).

Kľúčové slová: oblička, rýchlosť glomerulárnej filtrácie, dávky.

Definíciou chronického ochorenia obličiek je podľa Národnej nadácie pre obličky prítomnosť poškodenia obličiek alebo zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie najmenej na 3 mesiace. Stupeň chronického ochorenia obličiek je založený na hodnotách rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Užívanie neprimeraných dávok liekov u pacientov s chronickým ochorením obličiek môže mať toxické účinky. Starší pacienti sú vystavení vysokému riziku toxických účinkov v dôsledku poklesu veku a renálnych funkcií a používania mnohých liekov na liečbu rôznych komorbidít. Chronické ochorenie obličiek môže ovplyvniť prietok krvi a glomerulárnu filtráciu, tubulárnu sekréciu a reabsorpciu a renálny metabolizmus. V tejto kategórii pacientov sa môže tiež zmeniť absorpcia, biologická dostupnosť, väzba na proteíny, distribúcia a nerenálny klírens (metabolizmus).

Kľúčové slová: oblička, rýchlosť glomerulárnej filtrácie, dávky.

Nedostatočné užívanie liekov u pacientov s chronickým ochorením obličiek môže mať toxické účinky. Starší pacienti sú vystavení zvýšenému riziku účinkov toxických liekov v dôsledku zhoršenia funkcie obličiek v dôsledku veku a používania mnohých liekov na liečbu rôznych komorbidít. Chronické ochorenie obličiek môže ovplyvniť glomerulárny prietok krvi a filtráciu, tubulárnu sekréciu a reabsorpciu a renálny metabolizmus. V tejto kategórii pacientov môže byť tiež znížená absorpcia liečiva, biologická dostupnosť, väzba na proteíny, distribúcia a nerenálny klírens (metabolizmus).

U pacientov s chronickým ochorením obličiek sa zvyčajne nemajú nasycovacie dávky upravovať. Pokyny odporúčajú rôzne spôsoby úpravy dávky: zníženie dávky, predĺženie podávania alebo obidve tieto možnosti (2). Zníženie dávky znamená zníženie každej dávky pri zachovaní normálneho intervalu medzi podaniami. Tento prístup udržuje konštantnejšiu koncentráciu liečiva, ale je spojený s vyšším rizikom toxicity, ak dávkový interval neumožňuje vylúčenie liečiva. Predĺženie intervalu medzi podaním umožňuje zachovanie podávania normálnych dávok, čím dlhší časový interval medzi podaním umožňuje vylúčenie lieku pred podaním ďalšej dávky; tento prístup je spojený s nižším rizikom toxicity, ale s vyšším rizikom terapeutického poddávkovania, najmä ku koncu dávkovacieho intervalu.

Veľké množstvo antihypertenzív vyžaduje úpravu dávky u pacientov s chronickým ochorením obličiek (tabuľka 2) (2,3). Tiazidové diuretiká sú liečivami prvej voľby pri liečbe nekomplikovanej hypertenzie, ale neodporúčajú sa, ak sú hladiny kreatinínu v sére vyššie ako 2,5 mg/dl alebo ak je klírens kreatinínu nižší ako 30 ml/min (4,5). . Slučkové diuretiká sa najčastejšie používajú pri liečbe nekomplikovanej hypertenzie u pacientov s chronickým ochorením obličiek (6). Aj keď sa preukázalo, že pridanie blokátorov receptora aldosterónu (spironolaktón, eplerenón) znižuje úmrtnosť u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním (7,8), odporúča sa vyhnúť sa použitiu draslík šetriacich diuretík a blokátorov aldosterónu u pacientov so závažným ochorením obličiek., v dôsledku hyperkaliémie sprevádzajúcej renálnu dysfunkciu (9,10).

Inhibítory konverzného enzýmu (IEC) a blokátory receptorov angiotenzínu (ARB) sú hypertenznými liečivami prvej voľby u pacientov s diabetom typu 1 alebo typu 2 a skorým nástupom proteinúrie alebo ochorením obličiek (6). Tieto látky znižujú krvný tlak a proteinúriu, spomaľujú progresiu ochorenia obličiek a poskytujú dlhodobú kardiovaskulárnu ochranu. IEC a BRA inhibujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém u pacientov s chronickým ochorením obličiek a u pacientov s normálnym sérovým kreatinínom, čo spôsobuje rozšírenie eferentných arteriol. To môže spôsobiť pokles GFR o viac ako 15% so zvýšením sérového kreatinínu počas prvého týždňa po začiatku liečby (11,12). Najčastejšie sa to vyskytuje u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, u pacientov užívajúcich súčasne diuretiká alebo nesteroidné protizápalové lieky, ako aj u pacientov užívajúcich vysoké dávky IEC alebo BRA. U väčšiny pacientov možno bezpečne pokračovať v liečbe IEC a ARB, ak sa hladina kreatinínu v sére zvýši o menej ako 30%.

Kreatinín v sére sa zvyčajne vráti do normálu za 4-6 týždňov.

V praxi sa liečba IEC a BRA preruší, ak sa hladiny kreatinínu v sére zvýšia o viac ako 30% alebo ak je hladina draslíka v sére vyššia ako 5,6 mmol/l (11,12). Z dôvodu dlhodobých kardio a renoprotektívnych účinkov IEC a BRA musí byť prerušenie liečby odôvodnené jasnými a objektívnymi údajmi.

Hydrofilné betablokátory (atenolol, bisoprolol, nadolol) sa vylučujú obličkami a u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek si vyžadujú úpravu dávky (4). Metoprolol tartarát, metoprolol sukcinát, propranolol a labetalol sa metabolizujú v pečeni a nevyžaduje si úpravu dávky. Ďalšími antihypertenzívami, ktoré si nevyžadujú úpravu dávky, sú blokátory kalciových kanálov, klonidín a alfa-blokátory (13).

Mnoho antiinfekčných liekov sa vylučuje obličkami a vyžaduje si úpravu dávky u pacientov s chronickým ochorením obličiek (2,14). Nadmerné sérové hladiny injekčného penicilínu G môžu vykazovať neuromuskulárnu toxicitu, záchvaty alebo dokonca kómu (15). Tetracyklíny, s výnimkou doxycyklínu, majú antianabolický účinok, ktorý môže zvýšiť uremický stav u pacientov s ťažkým ochorením. Nitrofurantoín má toxický metabolit, ktorý sa môže hromadiť u pacientov s chronickým ochorením obličiek a spôsobovať periférnu neuritídu (16). Aminoglykozidom sa treba vyhnúť u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Ak je ich podávanie absolútne nevyhnutné, úvodné dávky sa majú upraviť podľa správneho odhadu MER a majú sa monitorovať renálne funkcie.

U pacientov s ochorením obličiek v štádiu 5 je vyššie riziko vzniku vedľajších účinkov liečby opioidmi. Metabolity tramadolu, meperidínu, morfínu a kodeínu sa môžu hromadiť u pacientov s chronickým ochorením obličiek a spôsobovať vedľajšie účinky na centrálny nervový systém a dýchací systém (17,18). Tieto lieky sa neodporúčajú pacientom v štádiu 4 alebo 5 ochorenia. U pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 50 ml/min sa odporúča zníženie dávky morfínu a kodeínu o 50-75% (19). U pacientov s chronickým ochorením obličiek sa treba vyhnúť tramadolu s pomalým uvoľňovaním. U pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min (20) by sa mal dávkovací interval (u pacientov s normálnym uvoľňovaním) predĺžiť na 12 hodín. Acetaminofén, na druhej strane, sa môže bezpečne používať u pacientov s dysfunkciou obličiek.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Medzi vedľajšie účinky NSAID patrí akútne zlyhanie obličiek, nefrotický syndróm s intersticiálnou nefritídou, chronické zlyhanie obličiek s glomerulopatiou alebo bez nej, intersticiálna nefritída, papilárna nekróza (21). Riziko akútneho zlyhania obličiek je trikrát vyššie u používateľov NSAID ako u tých, ktorí tieto lieky neužívajú (22). Medzi ďalšie vedľajšie účinky NSAID patrí znížené vylučovanie draslíka, ktoré môže viesť k hyperkaliémii, znížené vylučovanie sodíka, ktoré môže spôsobiť periférny edém, zvýšený krvný tlak a dekompenzáciu srdcového zlyhania. NSAID môžu zoslabiť účinky antihypertenznej liečby, najmä betablokátormi, inhibítormi konverzných enzýmov alebo blokátormi aldosterónových receptorov.

Pokiaľ ide o selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2, aj keď sú gastrointestinálne vedľajšie účinky nižšie, renálne sú podobné ako pri tradičných NSAID (23).

Nasledujúca tabuľka sumarizuje úpravu dávky statínov.

zvýšenie sérového kreatinínu: je to dôvod na obavy? Arch Intern Med. 2000; 160: 685-93.

Pomáhať. univ. UMF Carol Davila, doktorka medicíny

Lekár primárnej starostlivosti v internom lekárstve, pohotovostná klinická nemocnica Floreasca