Tráviace komplikácie cukrovky

Kľúčové slová: diabetes mellitus, gastroparéza, steatóza pečene.

Tráviace komplikácie cukrovky sa stávali bežnejšími v dôsledku zvýšenej prevalencie cukrovky. Hlavnou príčinou týchto príznakov je abnormálna motilita gastrointestinálneho traktu v dôsledku diabetickej neuropatie. Medzi hlavné gastrointestinálne komplikácie cukrovky patrí diabetická gastroparéza, enteropatia a nealkoholické tukové ochorenie pečene.

Kľúčové slová: diabetes mellitus, gastroparéza, steatóza pečene.

Tráviace komplikácie cukrovky sa stávajú čoraz bežnejšou patológiou v dôsledku zvyšujúcej sa prevalencie cukrovky. Hlavnou príčinou týchto príznakov sú abnormality gastrointestinálnej motility spôsobené diabetickou gastrointestinálnou neuropatiou. Aj keď niektoré štúdie preukázali, že diabetická autonómna neuropatia úzko súvisí s trvaním cukrovky, iné štúdie naznačujú, že neuropatia a gastrointestinálne komplikácie skutočne súvisia s nedostatočnou glykemickou kontrolou. Gastrointestinálne komplikácie cukrovky sú diabetická gastroparéza, enteropatia a nealkoholická steatóza pečene.

Prejavy cukrovky v pažeráku pozostávajú z pálenia záhy a dysfágie v dôsledku abnormálnej peristaltiky a zmeneného tónu dolného zvierača pažeráka (1,2). Vzťah medzi hyperglykémiou a dysmotilitou nie je dobre známy. Aj keď mnoho pacientov má objektívne dôkazy o dysmotilite alebo refluxe pažeráka, príznaky sa vyskytujú iba u malého počtu pacientov (3). Ďalšími faktormi, ktoré môžu prispievať k gastroezofageálnemu refluxu, sú obezita, hyperglykémia a nízka sekrécia hydrogénuhličitanu príušnej žľazy. Liečba spočíva v kontrole glukózy v krvi a liečení refluxu.

Asi 5 - 12% diabetických pacientov uvádza príznaky gastroparézy (4). Gastroparéza je bežnejšia u žien a môže sa prejaviť skorým pocitom sýtosti, nevoľnosťou, vracaním, plynatosťou, nadúvaním po jedle, bolesťami v hornej časti brucha. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka prispieva k neadekvátnej glykemickej kontrole a môže byť prvým znakom toho, že sa u pacienta rozvinie gastroparéza (1). Zdá sa, že oneskorené vyprázdňovanie žalúdka u pacientov s gastroparézou je spôsobené hlavne neadekvátnou vagovou kontrolou.

Na potvrdenie diagnózy gastroparézy sa odporúča scintigrafia vyprázdňovania žalúdka (5). Pacient požije hmotu označenú technéciom, potom sa pomocou scintigrafie meria vyprázdňovanie žalúdka v intervaloch 15 minút až 4 hodiny. Zadržanie viac ako 10% hmotnosti prijatej na konci 4 hodín určuje diagnózu gastroparézy. Ďalšími testami na vyhodnotenie diabetickej gastroparézy sú antroduodenálna manometria, elektrogastrografia, magnetická rezonancia, ultrazvuk.

Metoklopramid má centrálne antiemetické účinky a je užitočný na zmiernenie príznakov postprandiálnej plnosti a nevoľnosti. Ďalším účinkom je zvýšenie tonusu dolného zvierača pažeráka a zlepšenie koordinácie antropododuodenálu. Asi 20 - 30% pacientov liečených metoklopramidom má vedľajšie účinky, z ktorých niektoré sú neurologické (závraty, podráždenosť, extrapyramídové príznaky), pretože prechádzajú cez hematoencefalickú bariéru (1). Vzácnym a neskorým vedľajším účinkom, ktorý môže byť nezvratný, je tardívna dyskinéza charakterizovaná mimovoľným pohybom tváre a jazyka.

Erytromycín je silné prokinetické činidlo, ktoré stimuluje antrálnu kontraktilitu a vyprázdňovanie žalúdka (9). Vďaka svojmu dobrému bezpečnostnému profilu môže byť erytromycín možnosťou liečby u symptomatických pacientov.

Na zmiernenie pretrvávajúcej nevoľnosti sa môžu odporučiť antiemetiká ako prometazín a ondansetron.

Enteropatia u pacientov s cukrovkou sa môže vyskytnúť pri hnačkách, zápche alebo fekálnej inkontinencii. Prevalencia hnačiek u pacientov s cukrovkou je medzi 4 - 22% (1,2). Porušenie pohyblivosti tenkého čreva môže viesť k stagnácii a hnačkám. K hnačkám môže navyše prispieť hypermotilita spôsobená nedostatočnosťou pankreasu, steatorea a malabsorpcia žlčových solí. Abnormálne fungovanie vnútorného alebo vonkajšieho análneho zvierača spôsobené neuropatiou môže viesť k fekálnej inkontinencii. Hodnotenie pacienta s cukrovkou a hnačkou by malo vylúčiť príčiny drog (metformín, laktulóza).

Liečba diabetickej hnačky je empirická a jej cieľom je zlepšiť príznaky, regulovať hladinu cukru v krvi, napraviť nerovnováhu elektrolytov a základné príčiny (10). Na zmiernenie príznakov je možné použiť lieky proti hnačke, avšak s opatrnosťou kvôli ich potenciálu produkovať toxický megakolón. Na liečbu hnačky sa používali širokospektrálne antibiotiká, hoci výhody nie sú jasné. Zápcha, ktorá sa môže striedať s hnačkami, je jednou z najbežnejších komplikácií cukrovky v dôsledku neuronálnej dysfunkcie hrubého čreva. Je veľmi dôležité vylúčiť ďalšie príčiny zápchy, ako je hypotyreóza alebo niektoré lieky. Liečebné opatrenia zahŕňajú pravidelnú fyzickú aktivitu, dostatočný príjem vody, zvýšený príjem vlákniny, sorbitol alebo laktulózu.

Nealkoholická steatóza pečene diabetika má nejasnú etiológiu. V niektorých prípadoch môže prejsť do nealkoholickej steatohepatitídy s rôznym stupňom zápalu a fibrózy. Veľmi zriedka môže viesť k cirhóze. Všetci pacienti s vysokým stupňom obezity a cukrovkou majú rôzny stupeň steatózy pečene (2, 11). Nealkoholická steatóza pečene je všeobecne diagnostikovaná kvôli pretrvávajúcemu zvýšeniu sérových aminotransferáz. Pacienti so zvýšenými aminotransferázami by mali byť vyšetrení na vírusovú hepatitídu, autoimunitný stav alebo hemochromatózu. Ultrazvuk brucha alebo počítačová tomografia ukazujúca špecifické zmeny u nealkoholického pacienta potvrdzuje diagnózu (12).

Väčšina pacientov s nealkoholickou steatózou pečene je asymptomatická. Ochorenie pečene sa môže vyskytnúť v rôznych štádiách, od mierneho zvýšenia pečeňových enzýmov až po zriedkavé prípady závažného ochorenia pečene s fibrózou a nodulárnou regeneráciou. Liečebné opatrenia pozostávajú z chudnutia, kontroly glykémie (Hb glykozylovaný Časopis Galenus: