Poruchy ventilácie a odtoku stredného ucha - serózny a seromukozálny zápal stredného ucha

Európska nemocnica Polisano Sibiu

Claudia Boldea, lekárka primárnej starostlivosti ORL, doktorka lekárskych vied,

Európska nemocnica Polisano Sibiu

Zhrnutie:

Za normálnych prevádzkových podmienok sa Eustachova trubica otvára pravidelne, čím sa vyrovnáva tlak vzduchu v strednom uchu s atmosférickým. Sérová sliznica (OSM) je definovaná existenciou exsudátu v strednom uchu za normálnym bubienkom bez známok akútneho zápalu, ktorý spôsobuje prenosovú stratu sluchu. Dysfunkcia Eustachovej trubice je určujúcim faktorom v patogenéze OSM. Maximálny výskyt OSM je okolo veku 3 - 4 rokov, frekvencia ochorenia je vyššia v chladnom období v súvislosti s infekciami horných dýchacích ciest. Vzhľad bubienka je pre diagnostiku nevyhnutný. V niektorých prípadoch je možné hydroaeriálne hladiny pozorovať cez polopriehľadnosť ušného bubienka. Tympanogram má dôležitú úlohu v diagnostike a hodnotení evolúcie. Liečba OSM je lekárska a chirurgická; adenoidektómia a tonzilektómia sa odporúčajú u detí s chronickým OSM a adenoamygdalickou hypertrofiou.

Kľúčové slová: seromukozálny zápal stredného ucha, Eustachova trubica, prenosová strata sluchu, tympanometria, adenoidektómia

Abstrakt:

Keď eustachova trubica funguje ideálne, prerušovaná aktívna dilatácia (otvorenie) trubice udržuje tlak v strednom uchu na tlak blízky okolitému prostrediu. Zápal stredného ucha s výpotkom (OME) naznačuje prítomnosť výpotku za intaktnou tympanickou membránou, ktorá zvyčajne vedie k vodivej strate sluchu, ale bez známok akútneho zápalu. Abnormálna funkcia eustachovej trubice je základným kameňom patogenézy OME.

Výskyt OME dosahuje vrchol u detí vo veku 3 - 4 rokov a je najrozšírenejší počas zimného mesiaca a je spojený s infekciami horných dýchacích ciest. Pre diagnostiku je podstatný aspekt tympanickej membrány. V niektorých prípadoch OME možno hladinu kvapaliny vo vzduchu pozorovať cez priesvitnú tympanickú membránu. Tympanometria má dôležité miesto pri hodnotení pacientov s OME. Liečba OME zahŕňa lekársku terapiu a chirurgickú terapiu; pri liečbe chronickej OME u detí s adenotonzilárnou hypertrofiou sa odporúča adenoidektómia a tonzilektómia.

Kľúčové slová: zápal stredného ucha s výpotkom, Eustachova trubica, vodivá strata sluchu,

Eustachova trubica sa počas prehĺtania pravidelne otvára, čo umožňuje výmenu vzduchu medzi stredným uchom a nosohltanom; teda tlak v strednom uchu sa udržuje na hodnote rovnej alebo blízkej atmosférickému tlaku, pričom vyrovnanie tlakov na oboch stranách bubienka je nevyhnutné pre dobrý prenos zvukovej vlny do vnútorného ucha. Tubálna obštrukcia rôznych príčin vedie k zníženiu tlaku v strednom uchu prostredníctvom resorpcie vzduchu, po ktorej nasleduje stiahnutie bubienka do vnútra stredného ucha a vznik prenosovej straty sluchu ako prvého príznaku serózneho otitis. na pozadí podtlaku sa v prostrednom dome objaví serózny transudát.

Zápal stredného ucha s výpotkom je definovaný tým, že v dutinách stredného ucha za normálnou tympanickou membránou je exsudát bez známok akútneho zápalu, ktorého vlastnosti môžu byť veľmi odlišné (od miernej viskozity a priehľadnosti po pri vysokej viskozite a zakalenom vzhľade). [1,2,3]

Epidemiologické údaje

skutočný výskyt séromukozálneho otitis je ťažké zistiť z dôvodu

početné latentné formy;

prevažná väčšina pacientov je mladších ako 10 rokov, s maximálnym výskytom v

u detí je poškodenie vo veľkej väčšine prípadov bilaterálne a u dospelých,

iba v tretine prípadov;

frekvencia je vyššia v chladnom období, čo je v súlade s

zvýšenie frekvencie zápalových ochorení horných dýchacích ciest v tomto ročnom období;

trvanie epizód séromukozálneho otitis (OSM) je približne trikrát

vyššia v zime ako v lete;

životná úroveň, výživa, kvalita lekárskych služieb, zdravotná výchova

ovplyvňuje výskyt seróznej sliznice;

u detí je vyššia prevalencia epizód séromukozálneho otitis

ktorí navštevujú spoločenstvá (škôlky, jasle) pre deti držané doma;

Systematická, zneužívajúca antibiotická terapia počas otitis v rozvinutých krajinách je

mnohými inkriminovaný ako faktor podporujúci výskyt seromukózneho otitis;

nedonosenosť a nízka pôrodná hmotnosť sú významnými rizikovými faktormi [2];

z hľadiska výskytu OSM nie je rozdiel medzi pohlaviami, zdá sa však, že nástup zápalovej patológie ucha je u chlapcov skôr [3];

Biele plemeno je viac vystavené chorobám, ale to platí pre

celá patológia ucha [3];

seromukozálny zápal stredného ucha sa vyskytuje častejšie v prípadoch s vrodenými vývojovými chybami: Downov syndróm (trizómia 21), Crouzonova choroba (dedičná kraniofaciálna dysostóza), Apertov syndróm (akrocefalosyndaktýlia), rázštep podnebia;

Sliznica v sére sa nejaví ako primárny lokálny atopický stav, ale môže sa vyskytnúť ako komplikácia alergického stavu [2].

etiopatogenéza

Reťazec zmien, ktoré sa vyskytujú v OSM, možno zhrnúť takto: tubálna dysfunkcia rôznych príčin - negatívny tlak v strednom dome - serózna transudácia. Na objasnenie rôznych aspektov etiopatogenézy je potrebné analyzovať problémy spojené s ventiláciou stredného ucha, bakteriálnymi infekciami a lokálnym imunitným systémom.

1. Vetranie stredného ucha je narušený množstvom stavov, ktoré menia funkčnosť vajíčkovodu:

-nedostatočnosť tenzorového svalu palatinálneho závoja (vonkajší peristafilín), ktorý normálne otvára vajíčkovod;

-sekréty z nosných dierok, nosohltanu pri nádche, zápale prínosových dutín, akútnej adenoiditíde;

-zhrubnutie sliznice vajíčkovodov akútnym alebo chronickým zápalom v susedstve alebo alergiou;

-mechanická obštrukcia vajíčkovodu poranením nosohltanu:

hypertrofia adenoidnej vegetácie u detí

Choroby, ktoré znižujú veľkosť nosných dierok a implicitne nosového prúdenia vzduchu, prispievajú k zníženiu ventilácie stredného ucha.

2. Bakteriálna infekcia môže hrať dôležitú úlohu v etiopatogenéze, aj keď v asi dvoch tretinách prípadov MDS sa v priemernej domácnosti nenachádzajú žiadne baktérie. Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis a Streptococcus piogenes sú najbežnejšie patogénne baktérie nachádzajúce sa v priemernej domácej tekutine [3]. Perzistencia alebo recidíva OSM výpotku môže byť daná interakciou medzi hostiteľom a baktériou, ktorá zahŕňa na jednej strane mediátory zápalu (medzi ktorými majú zásadnú úlohu prostaglandíny) a na druhej strane imunitná odpoveď, ktorá potencuje zápalovú odpoveď. [2].

3. Účasť miestneho imunitného systému dokazuje sa to prítomnosťou sekrécie Ig A v tekutine v strednom dome, pričom sekrecia Ig A je prvou obrannou líniou organizmu pred inváziou vírusových alebo bakteriálnych mikroorganizmov. Prítomnosť tohto imunoglobulínu naznačuje, že získanie tejto lokálnej imunity v strednom uchu je podmienené opakovanými antigénnymi kontaktmi. Sekrécia Ig A inhibuje adhéziu baktérie na povrch sliznice stredného ucha a chráni ju pred bakteriálnou kolonizáciou. Úroveň sekrečného Ig A je vyššia v slizničnom výpotku ako v seróznom výpotku, takže výsledok je to, že sérová tekutina je zmesou pasívnej transudácie a normálnej sekrécie a slizničná tekutina je zmesou pasívnej transudácie a aktivovaných miestnych sekrétov.

Pri krátkodobej tubálnej obštrukcii sa vyskytujú tieto zmeny v strednom uchu:

podtlak v strednom dome;

zatiahnutie bubienka so zníženou pohyblivosťou ossikulárneho reťazca;

Pri dlhodobej tubálnej obštrukcii s postupným znižovaním tlaku v strednom uchu sa sliznica stredného ucha mení (metaplázy) transformáciou plochých buniek epitelu na prizmatické vláskové bunky a bunky slizu vylučujúce pohár, zvýšená sekrečná aktivita pohárikových buniek a hlien s už existujúcim transudátom vedie k seromukoálnemu zápalu stredného ucha a potom k slizniciam (ušné lepidlo).

Metaplázia sliznice stredného ucha tiež ovplyvňuje submukózu s proliferáciou spojivového tkaniva na jednej strane a objavením sa lokálnej bunkovej imunologickej reakcie na druhej strane. Neaktívne mukoperiostum ucha sa zmení na hyperplastickú sekrečnú dýchaciu sliznicu, ktorá imunologicky reaguje na akýkoľvek nový stimul (mechanický, chemický, bakteriálny, enzymatický, alergický alebo autoimunitný). Tieto zmeny určujú zase zvýraznenie porúch ventilácie s výskytom skutočného začarovaného kruhu. Táto hyperreaktivita sliznice stredného ucha pokračuje aj po zmiznutí vonkajšieho podnetu a vytvára podmienky pre vznik ireverzibilných evolučných zmien fibrózy a sklerózy v ušnom bubienku (fibróza otitis a tympanoskleróza).

Akútny serózny zápal stredného ucha (katarálny otitis, oto-tubálny katar)

Vyskytuje sa vo všetkých vekových skupinách, hlavne však u detí, na pozadí akútneho zápalu horných dýchacích ciest (akútna adenoiditída, rinosinusitída, faryngonzilitída), ktorý niekedy vyvoláva alergický terén; môže sa vyskytnúť aj počas hojenia akútneho hnisavého zápalu stredného ucha.

príznaky začína sa to pocitom nepríjemného napätia v uchu alebo dokonca prchavej, diskrétnej otalgie, ktorá trvá niekoľko minút, niekedy hodín. Táto bolesť blokovania alebo napätia ucha prebúdza dieťa zo spánku, ale potom, čo plače, zíva alebo vysmrká, otalgia zvyčajne ustúpi; nočnú otalgiu uprednostňuje znížený počet lastovičiek počas spánku v porovnaní so stavom bdenia (znížený počet otvorov Eustachovej trubice). Diskrétna strata sluchu sa vyskytuje v kongestívnej fáze, ktorá sa stáva miernou v katarálnej fáze (ak dôjde k transudácii v strednom uchu); vykazuje odchýlky v intenzite pri prehĺtaní, kýchaní, pohyboch hlavy a fúkaní nosa (situácie, kedy sa môže otvoriť roh), situácie, v ktorých sa vyskytuje aj nízky tinnitus.

Pacienti popisujú pocit autofónie (rezonancia vlastného hlasu v chorom uchu), niektorí majú pocit tekutiny v uchu, ktorá sa pohybuje pohybmi hlavy. Zriedkavo sa zaznamenáva prechodné vertigo.

Objektívna skúška. Otoskopia ukazuje diskrétne zatiahnutý bubienok so zníženým leskom, hyperémiu v rukoväti kladiva, posunutý alebo chýbajúci svetlý trojuholník. Patognomické, v transudatívnej fáze je možné pozorovať polopriehľadnosťou ušného bubienka, keď sa po Valsalvovom manévri, fúkaní nosom alebo tubálnej insuflácii objavila čiara hladiny kvapaliny, ktorá sa mení pohybmi hlavy alebo hladinami hydroaerií (obr. Č. 2). Pohyblivosť bubienka je znížená. Predbežná tonálna audiometria ukazuje stratu sluchu pri prenose 20 - 30 dB. Meranie impedancie ukazuje zníženie tlaku vzduchu v strednom uchu tympanogramom typu C alebo B (čo naznačuje prítomnosť tekutiny v strednom dome) (obr. Č. 3 a obr. Č. 4).

Odlišná diagnóza sa vykonáva s:

akútny zápal stredného ucha v kongestívnej fáze;

posttraumatická otolicvoreea s intaktným bubienkom, pričom traumatizujúca epizóda je jasným prvkom diferenciácie;

nádory nosohltanu, keď je poškodenie ucha u dospelých jednostranné.

vývoj Akútny serózny zápal stredného ucha je na spontánne hojenie alebo liečbu 10 - 20 dní, ale môže sa tiež nakaziť, čo vedie k akútnemu hnisavému zápalu stredného ucha. Vo všeobecnosti je vývoj serózneho otitisu u detí kolísavý a v zime sa príznaky zhoršujú. Ak tubálna obštrukcia pretrváva dlhšie, stav prechádza do chronického stavu s výskytom sérovomózneho otitis.

Liečba Hlavným cieľom akútneho serózneho zápalu stredného ucha je uvoľnenie Eustachovej trubice, ktoré sa dosahuje:

nazofaryngeálne dekongestíva-vazokonstriktory vo forme kvapiek alebo sprejov (efedrín, nafazolín, oxymetazolín atď.);

tubálne insuflácie (ak nie sú nazofaryngeálne sekréty);

antibiotiká a kortikosteroidy, ak po týždni liečby nedôjde k zlepšeniu.

Chronický zápal stredného ucha stredného ucha a zápal stredného ucha

Vyskytujú sa po vývoji akútneho serózneho zápalu stredného ucha, keď sa nehojí do 3 - 4 týždňov alebo keď sú časté recidívy otitis v sére. Tekutina v strednom uchu sa stáva čoraz viskóznejšou, už sa nedá resorbovať a aj keď je vajíčkovod priepustný, už sa nemôže spontánne evakuovať, čo nakoniec vedie k výskytu skutočného hlienového otitis (lepidlo).

Pozitívna diagnóza je založený na všetkých vyššie uvedených údajoch, ale najmä na výsledkoch získaných v impedančných metrikách.

Odlišná diagnóza týka sa to najmä diferenciálnej diagnostiky prenosovej straty sluchu, u detí sa diskutuje o vrodených vývojových chybách stredného ucha, u dospelých o otosklerózy, následkov otitis alebo traumy stredného ucha. Pri diferenciálnej diagnostike príčiny tubo-tympanickej obštrukcie je potrebné brať do úvahy aj rakovinu nosohltanu, pričom seromukozálny zápal stredného ucha predstavuje spôsob nástupu symptomatológie tohto nádoru.

prevencia séromukozálneho zápalu stredného ucha spočíva v správnej a úplnej liečbe akútneho serózneho zápalu stredného ucha a odstránení príčin, ktoré môžu udržať tubálnu obštrukciu: adenoidné vegetácie u dieťaťa, odchýlky septa, chronická hypertrofická rinitída, chronická sinusitída, polypóza nosa atď. dospelý. Správne dýchanie nosa od útleho veku je dôležitým profylaktickým faktorom.

Liečba sertomukozálneho a sliznicového otitis

úlohu majú antibiotiká, ktoré ničia mikrobiálnu flóru v nosohltane, čo môže byť čiastočne zodpovedné za tubálnu dysfunkciu;

steroidné protizápalové lieky (Prednison, Medrol) majú protiedémový účinok na vajíčkovod, zvyšujú produkciu tubálneho surfaktantu, znižujú viskozitu úniku;

antihistaminiká a nazofaryngeálne dekongestíva;

fluidizátory a mukoregulátory;

pasívna a aktívna tubálna kineziterapia: Valsalvov manéver po odcpaní a správnom dýchaní nosa, insuflácie sondou Politzer para a Itard atď.;

crenoterapia so sírovými vodami.

Ak konzervatívna liečba nefunguje, aplikuje sa chirurgická liečba:

Transtimpanálny prevzdušňovač (Armstrong, 1954) je trubica vyrobená z biokompatibilných materiálov (silikón, zlato atď.), Ktorá sa zavádza do ušného bubienka po jeho prerezaní v antero-inferior alebo antero-superior kvadrante [4] a umožňuje evakuáciu tekutiny zo stredného domu a vstup vzduchu. (Obr. Č. 5). Táto metóda je u detí vítaná, pretože im umožňuje rýchlo zlepšiť sluch. Po odstránení príčin, ktoré spôsobili upchatie vajíčkovodov, je potrebné prevzdušňovač odstrániť;

Adenoidektómia má dôležitú úlohu v profylaxii a liečbe OSM u detí, čo vedie k eliminácii dôležitej etiopatogénnej väzby zodpovednej za mechanickú obštrukciu a vysoké mikrobiálne zaťaženie hltana [2,3].

Tonzilektómia je prospešná, ak existuje významná hypertrofia mandlí [3].

Antropomastoidektómia môže byť prospešná v prípadoch, keď chronický zápalový proces zaberá mastoidný vzduchojedár blokádou prísady [5].

Idiopatický modrý ušný bubienok

Jedná sa o sérovarózny alebo slizničný zápal stredného ucha, ktorý sa objavuje v oblasti so zvláštnou vaskulárnou krehkosťou. Pojem idiopatický naznačuje, že údaje, ktoré máme o etiopatogenéze tohto stavu, sú málo a vágne.

Armstrong pridelil tejto entite nasledujúce charakteristiky:

absencia jasnej etiológie;

modrasté sfarbenie tympanickej membrány;

prítomnosť čokoládovej tekutiny v strednom uchu, s prítomnosťou alebo bez prítomnosti cholesterolového granulómu;

Princípy liečby sú rovnaké ako pri séromukozálnom otitíde, pričom v tomto prípade je dôležitejšia antropomastoidektómia a na odstránenie cholesterolových granulómov je niekedy nevyhnutný chirurgický zákrok v strednom dome.

1. Onerci MT - Diagnostika v otorinolaryngológii. Springer-Verlag, Berlín Heidelberg 2009.

2. Flint PW, Hanghey, Lund VJ, et. al.-Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, piate vydanie. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2010.

3. Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et. al.- Chirurgia hlavy a krku-otolaryngológia-3. vydanie. Lippicott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, 2001.

4. Bluestone CD, Rosenfeld RM - Chirurgický atlas detskej otolaryngológie. BC Decker Inc, Hamilton London, 2002.

5. Gacek RR - Chirurgia uší. Springer-Verlag, Berlín Heidelberg, 2008.