PRÍRUČKA od 16. septembra 2010 pre lekársku prax pre gastroenterologickú špecializáciu - „OPEROVANÁ ŽALÚDKA PATOLÓGIA“ - príloha 14 *)

-------------
*) Schválené objednávkou č. 1 216/2010 uverejnenom v Úradnom vestníku Rumunska, časť I, č. 723 z 29. októbra 2010.

Včasné pooperačné komplikácie
Skoré pooperačné komplikácie sa vyskytujú v prvých štyroch týždňoch po operácii. Sú výsadou chirurgického zákroku a sú spôsobené nedostatkami chirurgickej techniky, ktoré predstavujú:
- pooperačné krvácanie;
- roztrhnutie oblasti stehu na úrovni anastomózy;
- utrpenie susedných tkanív a orgánov;
- oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (zlyhanie evakuácie) a žalúdočná obštrukcia.

Neskoré pooperačné komplikácie
Objavujú sa viac ako štyri týždne po operácii. Delia sa na funkčné poruchy a organické poruchy.

Syndróm neskorého dumpingu
Pacienti majú príznaky hypoglykémie 3 alebo 4 hodiny po jedle. Absorpcia glukózy a výsledná hyperglykémia vedú k neadekvátnej inzulínovej reakcii zodpovednej za neskorú hypoglykémiu.
Klinické prejavy sa objavujú 2 - 3 hodiny po diéte bohatej na uhľovodíky alebo často po koncentrovaných sladkostiach a pozostávajú z pocitov slabosti, závratov, potenia, trasenia, výnimočne zmätenosti alebo kómy. Poruchy ustanú rýchlo po požití potravy, najmä sladkostí, a môžu sa opakovať za rovnakých podmienok alebo zdanlivo nemotivované.

Praktický prístup
Dávky glykémie v stanovených intervaloch a glykozúria umožňujú zvýraznenie fázy hyperglykémie a hypoglykémie. Dávka inzulínu vykazuje náhle zvýšenie postprandiálneho času a jeho udržanie po dobu 3-4 hodín vo vysokom intervale. Rádiologické vyšetrenie ukazuje na rýchle vyprázdnenie žalúdka.
Diferenciálna diagnostika sa robí s inými príčinami hypoglykémie.
Liečba spočíva v znížení spotreby uhľovodíkov. Vo formách, ktoré nereagujú na stravovacie opatrenia, sa odporúča používať oktreotid v dávke 50 - 100 mikrogramov, 2 - 3 krát denne.
Invalidované formy, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, si vyžadujú chirurgický zákrok, ktorého cieľom je oddialiť príchod potravy do jejuna a je dosiahnutý: transformáciou operácie Billroth II na Billroth I; transpozícia eferentnej slučky do dvanástnika; vloženie antiperistaltickej jejunálnej slučky medzi abutment žalúdka a dvanástnik alebo zmenšenie veľkosti úst anastomózy.

Terapeutický prístup
Okrem anamnézy si diagnóza vyžaduje aj báriové rádiologické vyšetrenie, ktoré môže preukázať uvoľnenú aferentnú slučku s kľukatou trajektóriou, zníženou peristaltikou, vymazanými záhybmi, čo ukazuje dlhodobé pretrvávanie opacifikácie báriovou látkou a jej náhle vyprázdnenie. Horná zažívacia endoskopia môže odhaliť miesto stenózy.
Diferenciálna diagnostika: alkalický refluxný zápal žalúdka, biliárne ťažkosti, akútna pankreatitída.
Konzervatívna liečba je indikovaná v ľahkých formách: vyhýbanie sa tukom, liečba prokinetikami, spazmolytikami.
Chirurgická liečba je indikovaná v ťažkých formách alebo pri zlyhaní hygienicko-diétnych opatrení. Aferentná slučka je skratovaná, eferentné ústa sú plastifikované, aferentná slučka je zavesená na malom zakrivení alebo je zmenená anastomotická zostava.

Syndróm slepej slučky
Syndróm slepej slučky nastáva, keď je časť čreva čiastočne zablokovaná, takže strávené jedlo stagnuje na tejto úrovni. To spôsobuje množenie baktérií na tejto úrovni, čo vedie k problémom s absorpciou živín.
Pacienti pociťujú nadúvanie, bolesti v epigastriu, nevoľnosť, niekedy hnačky alebo steatorea. V priebehu času sa u pacienta vyvinie hypochrómna anémia alebo megaloblastická anémia, tetánia, osteomalácia, nočný deficit zraku, poruchy zrážania sekundárne k malabsorpcii bakteriálnej populácie.

Praktický prístup
Na stanovenie diagnózy je potrebná horná zažívacia endoskopia, prechod bária a prázdna brušná rádiografia so zvýraznením stagnácie na úrovni slučky; V tomto zmysle môže byť užitočné aj CT brucha; biologické vyšetrenia: krvný obraz, siderémia, vápnik, rýchly čas.
Počiatočná liečba spočíva v podaní širokospektrálnych antibiotík doplnených o vitamín B12, železo, vápnik, vitamín K.
Ak liečba liekom nedokáže udržať stav pod kontrolou, použije sa chirurgická liečba, ktorá sa vykoná s cieľom napraviť črevnú nepriechodnosť, ktorá spôsobuje stagnáciu.

Postvagotomická hnačka
Vyskytuje sa po kmeňovej aj selektívnej vagotómii. Na jeho produkcii sa podieľajú zmenené mechanizmy parasympatickej kontroly čreva nad peristaltikou, uvažuje sa však aj s nedostatkom laktázy, ako aj so zvýšeným vylučovaním žlčovej soli.
Väčšina pacientov má občasné epizódy hnačky, ktoré sa dajú ľahko zvládnuť zmenami stravovania. Postvagotomická hnačka môže mať jednu zo 4 foriem:
1. hnačka okamžite pooperačná, samolimitujúca;
2. okamžite nevyriešená pooperačná hnačka;
3. epizodická hnačka v intervaloch 1-3 mesiace;
4. prerušovaná hnačka.
Epizodická forma je najbežnejšia. Hnačky sa vyskytujú hlavne v noci, sú výbušné a nemajú nič spoločné s jedlom. Iba 10% z týchto pacientov má závažné príznaky, ktoré si vyžadujú terapeutický zásah. Majú bez výnimky rýchle vyprázdňovanie žalúdka.

Praktický prístup
Diagnóza je stanovená na základe anamnézy a prechodu bária.
Do diferenciálnej diagnostiky musia byť zahrnuté ďalšie príčiny hnačiek (malabsorpcia, zlé trávenie, črevné parazitózy).
Pacienti by mali byť najskôr liečení najmenej 1 rok diétnymi opatreniami (malé, opakované jedlá; konzumácia obzvlášť tuhých jedál; konzumácia vody medzi jedlami; vylúčenie bezlaktózových potravín) a liekmi, pretože problém sa môže časom zmierniť. Môže byť použitý v krokoch:
- cholestyramín 4 g 2-4 krát/deň;
- fosforový kodeín 60 mg/deň;
- loperamid 12-24 mg/deň.
Pacienti, ktorí nereagujú na konzervatívne opatrenia, môžu mať úžitok z chirurgickej konverzie na gastrojejunostómiu Roux-en-Y.

Atónia žalúdka (gastroparéza)
Je to najťažší prejav oneskoreného vyprázdňovania žalúdka, ktorý sa vyskytuje u niektorých pacientov s operovaným žalúdkom. Pacienti v zásade strácajú svoju kontraktilnú kapacitu na opieranie sa o žalúdok/žalúdok napriek tomu, že majú široký otvor pre anodomózu/komunikáciu s dvanástnikom. Utrpenie je výsledkom kmeňovej vagotómie. S najväčšou pravdepodobnosťou majú túto komplikáciu diabetici a tí, ktorí mali dlhodobú nepriechodnosť žalúdka.
Pacienti obviňujú epigastralgiu, viac-menej brutálny dojem epigastrickej plnosti, nevoľnosti, zvracania bezprostredne po jedle alebo dokonca počas jedla.

Praktický prístup
Je nevyhnutné vylúčiť organickú obštrukciu, pretože endoskopia hornej časti tráviaceho systému je povinná. Tranzit barytu môže pomôcť potvrdiť pozitívnu diagnózu.
Tento stav je bohužiaľ dosť odolný voči liečbe. Liečba metoklopramidom alebo injekčným erytromycínom môže byť prospešná, ale výsledky sú často skromné. V refraktérnych prípadoch by sa mala vykonať celková gastrektómia s anastomózou eso-jejuno alebo subtotálna gastrektómia s gastrojejunostómiou typu Roux s Y-slučkou.

ORGANICKÉ PORUCHY
Opakujúci sa (peptický) vred pooperačne
Príčiny vzniku pooperačného tupého vredu alebo na úrovni ústnej anastomózy môžu byť:
1. Poruchy chirurgickej techniky
- neúplná vagotómia;
- čiastočná prekážka v ústach anastomózy;
- žalúdočná stagnácia (vrátane syndrómu súvisiacej slučky);
- zostávajúce antrum (zodpovedné za hypergastrinémiu);
- neúplná resekcia žalúdka;
- zvyšný šijací materiál.
2. Pokračovanie nesteroidných protizápalových liekov.
3. Trvalá nadmerná sekrécia žalúdočnej kyseliny
- Zollinger-Ellisonov syndróm;
- mastocytóza;
- primárna hyperparatyreóza;
- idiopatický.
V klinickom obraze dominujú epigastrické alebo periumbilikálne bolesti a môžu ho sprevádzať nevoľnosť a zvracanie, ktoré je ťažšie reagovať na protivredovú liečbu. Pooperačné peptické vredy predstavujú 2% všetkého krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu. Asi 50% pacientov je bez príznakov.
Pooperačný peptický vred je veľmi agresívny a má vysoký sklon ku komplikáciám (perforácia, penetrácia, krvácanie).

Praktický prístup
Diagnózu naznačuje klinický obraz a potvrdzuje ju horná zažívacia endoskopia, ktorá umožňuje identifikovať kráter vredu a odobrať z neho biopsie. Užitočné by bolo tiež meranie gastrinémie a vápnika, testovanie na Helicobacter pylori a meranie prietoku žalúdočnej kyseliny.
Diferenciálna diagnostika sa robí hlavne s tupým adenokarcinómom.
Liečba sa vykonáva pomocou blokátorov H2 (ranitidín 150 - 300 mg/deň; famotidín 20 - 40 mg/deň; nizatidín 150 - 300 mg/deň) alebo inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol 20 - 40 mg/deň; pantoprazol 40 mg) lansoprazol 30 mg/deň), ktoré sa majú podávať dlhodobo. V prípade chirurgických zákrokov, ktoré zachovávajú antrum, sa odporúča eradikovať infekciu Helicobacter pylori, ak je prítomná.
V prípade zlyhania liečby liekom je nevyhnutná chirurgická intervencia, nácvik (opätovnej) resekcie žalúdka a revízia anastomózy.

Alkalická refluxná gastritída
Vyskytuje sa v dôsledku refluxu obsahu dvanástnika do žalúdka, ktorý sa vyskytuje takmer u každého pacienta operovaného na žalúdku, hoci zvyčajne nie je klinicky významný.
U niektorých pacientov však tento stav spôsobuje výrazné bolesti v epigastriu, niekedy aj žlčové kamene.

Praktický prístup
Horná zažívacia endoskopia podporuje túto diagnózu a potvrdzuje prítomnosť gastritídy rozšírenej na celý žalúdok/operáciu žalúdka, a to buď makroskopicky alebo histopatologicky (po biopsiách žalúdka).
Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť pri syndróme aferentnej slučky a zlyhaní evakuácie žalúdka.
Liečba spočíva v použití prokinetických liekov (metoklopramid 10 mg x 3 - 6 krát/deň; domperidón 10 - 20 mg x 3 - 6 krát/deň) a sukralfátu (1 g x 4 - 8 krát/deň).
V prípade neuspokojivých výsledkov sa vykoná chirurgická intervencia, ktorej cieľom je výtok žlče zo žalúdočnej opory, uskutočnením gastrojejunálnej anastomózy typu Roux pomocou Y-slučky alebo zavedením bilio-tráviacej derivácie.

Adenokarcinóm žalúdočnej opory
Pacienti, ktorí podstúpili gastrektómiu po 15 rokoch po operácii, majú v porovnaní s bežnou populáciou relatívne 2-krát vyššie riziko vzniku rakoviny žalúdka a riziko sa časom zvyšuje. Je to dôsledok refluxu črevného obsahu a žlče do žalúdka s tvorbou karcinogénov v žalúdočnom lúmene.
Počiatočné klinické prejavy sú nešpecifické a ľahko sa prehliadajú. Pacienti majú bolesti v epigastriu, ktoré postupne narastajú na intenzite, pocite epigastrickej plnosti, chudnutí, anémii. U pacientov sa tiež môže vyskytnúť dysfágia a zvracanie. Triádu, ktorá naznačuje klinickú diagnózu, predstavuje:
- anamnéza operácie žalúdka;
- asymptomatický voľný interval najmenej 5 rokov;
- výskyt opísanej symptomatológie.

Praktický prístup
Pre diagnostiku je nevyhnutné endoskopické vyšetrenie biopsiou vegetatívnych, vredovo-vegetatívnych alebo infiltračných útvarov. Bariatrické rádiologické vyšetrenie v dvojitom kontraste a tenkej vrstve sa dnes používa menej.
Nákladová efektívnosť endoskopického skríningu rakoviny žalúdka u pacientov, ktorí podstúpili operáciu žalúdka, sa nepreukázala.
Informácie o postupe a liečbe nájdete v časti rakovina žalúdka.

DEFICIENTNÉ METABOLICKÉ PORUCHY
Objavujú sa tradične, najmä po resekcii žalúdka typu Billroth II. Ich mechanizmom je zníženie kalorického príjmu, zlé trávenie alebo malabsorpcia rôznych výživových princípov.
Sú popísané:
- podvýživa;
- anémia z nedostatku železa;
- megaloblastická anémia sekundárna po nedostatku kyseliny listovej a/alebo vitamínu B12;
- osteoporóza a osteomalácia.

Praktický prístup
Užitočné: krvný obraz, siderémia, vápnik, alkalická fosfatáza, časy zrážania, dávkovanie dobytka. Sérum B12 a kyselina listová, celkové sérové bielkoviny, sérový albumín, tráviaca endoskopia, prípadne biopsia tenkého čreva, meranie minerálnej hustoty kostí.
Liečba nedostatku metabolických porúch spočíva v substitúcii nedostatočných princípov a v úprave príslušných etiopatogénnych mechanizmov.