dyslipidémia

Je dyslipidémia kvalitatívnou zmenou? alebo kvantitatívne? metabolizmu lipidov, jeho charakteristika? zvýšením alebo znížením sérovej hladiny celkového cholesterolu, nezdravého LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu alebo triglyceridov.

Dyslipidémia je dôležitý kardiovaskulárny rizikový faktor, preto je potrebné s ňou účinne bojovať.

Lipoproteíny sú zlúčeniny s lipidovou a bielkovinovou štruktúrou, ktoré prenášajú tuky v krvi. Majú sférickú štruktúru, pričom jadro tvoria estery cholesterolu a triglyceridy a vonkajší plášť pozostávajúci z amfifilných fosfolipidov, voľného cholesterolu a bielkovín.

Enzýmy zapojené do syntézy lipoproteínov a katabolizmu sú:

> lipoproteín-lipáza: hydrolyzuje triglyceridy obsiahnuté v lipoproteínoch

> pečeňová triglyceridová lipáza (HTGL)

> lecitín-cholesterol-acyltransferáza (LCAT): esterifikuje voľný cholesterol

> proteín prenosu cholesterolu a esteru (CETP).

Z hľadiska hustoty boli ultracentrifugáciou získané 4 lipoproteínové frakcie:
> chylomikróny

> lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (VLDL)

> lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL)

> lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL)

V závislosti na obsahu bielkovín sa 4 frakcie oddelili elektroforézou:

> chylomikróny, ktoré zostávajú na štartovacej čiare

> pre β-lipoproteíny (zodpovedajúce VLDL)

> β-lipoproteíny (zodpovedajúce LDL)

> zodpovedajúce α-lipoproteíny HDL)

Chylomikróny sú veľké lipoproteíny bohaté na triglyceridy, ktoré sa tvoria v čreve po jedlách s vysokým obsahom tukov (zmiznú z plazmy 6 - 7 hodín po požití potravy, takže pri rannom odbere krvných testov chýbajú chylomikróny). Chylomikrónové apolipoproteíny sú apoB-48, apo C a apo E. Čiastočne degradované chylomikróny (zvyšné chylomikróny) majú aterogénny potenciál.

LDL-cholesterol (LDL-C) predstavuje 60-70% celkového cholesterolu v sére. Obsahuje jediný lipoproteín (apo B100) a je vysoko aterogénny (nazýva sa to „zlý cholesterol“). LDL pozostáva zo 75 - 80% lipidov (35 - 40% esterifikovaného cholesterolu, 5 - 10% voľného cholesterolu, 20 - 25% fosfolipidov, 8 - 10% triglyceridov) a zvyšku bielkovín.

HDL-cholesterol (HDL-C) predstavuje 20 - 30% celkového sérového cholesterolu a obsahuje niekoľko apolipoproteínov, z ktorých najdôležitejšie sú apo Al a apo A2. Percento 50 - 55% HDL kompozície predstavuje lipidy (20 - 30% fosfolipidy, 15 - 20% cholesterol, 3 - 5% triglyceridy). Čím vyššia je koncentrácia HDL, tým menšie je kardiovaskulárne riziko (hovorí sa mu „dobrý cholesterol“). Hladiny HDL sú vyššie u plodných žien ako u postmenopauzálnych žien alebo mužov, pretože syntéza tohto lipoproteínu je ovplyvnená estrogénovými hormónmi.

VLDL-cholesterol (VLDL-C) sa syntetizuje v pečeni a je prekurzorom LDL-C. Je bohatý na triglyceridy a lipoproteíny apo B-100, apo C (1, 2, 3) a apo E. V prípade jedál s vysokým obsahom sacharidov sa prebytok premení na mastné kyseliny a potom na triglyceridy, ktoré sa exportujú pod forma VLDL.

IDL je čiastočne degradovaná forma VLDL (ktorá stratila triglyceridy) a z ktorej sa syntetizuje LDL.

Úloha apoliproteínov v štruktúre a fungovaní lipoproteínov

Proteínová zložka je špecifická pre každú kategóriu lipoproteínov. Predstavujú ju apolipoproteíny A1, A2, A4, B48, B100, C1, C2, C3, D a E. Určujú oblasť, kde sa bude transportovať a extrahovať cholesterol.

Prítomnosť apo B100 a apo E v IDL a LDL teda umožňuje, aby boli tieto častice zachytené pečeňou cez receptory HDL a LRP (proteín spojený s LDL receptorom), na rozdiel od častíc VLDL, ktorých zložka apo C je zabraňuje ich zajatiu. Chylomikróny sa nemôžu viazať na receptory LRP a HDL, pretože obsahujú variant B48 apo100 proteínu B100 (má 48% svojej štruktúry a chýba jej presná aminokyselinová sekvencia medzi pozíciami 3200 a 3600 polypeptidového reťazca, ktorá je zodpovedná za väzbu receptory). HDL obsahuje apolipoproteíny typu A (Al, A2, A4), ktoré majú dôležitú úlohu pri udržiavaní štruktúry lipoproteínových častíc, ale tiež enzymatickú funkciu (najmä apo A1, ale tiež apo A4, stimuluje LCAT). Prostredníctvom apo A, ktorý aktivuje enzým LCAT, môžu HDL častice extrahovať cholesterol z cievnych stien, čo má silný antiaterogénny účinok.

Apolipoproteíny C (ktoré vstupujú do štruktúry VLDL a chylomikrónov) inhibujú fixáciu týchto častíc v pečeni a majú tiež enzymatickú úlohu (apo C2 stimuluje lipoproteínovú lipázu a apo C3 ju inhibuje).

Exogénny lipidový okruh

Endogénny lipidový okruh

Nadbytočné pečeňové lipidy sa vylučujú ako VLDL-C, ktorý obsahuje apo B-100 a fosfolipidy. Akonáhle je VLDL v plazme, bude obsahovať apoC a apoE. Väzba ApoC inhibuje väzbu na receptory LDL a LRP, aj keď majú častice apo B100 a apo E. Apo C2 súčasne bude stimulovať pôsobenie lipoproteín lipázy hydrolýzou VLDL na IDL-C. IDL už neobsahuje apoC, takže ho môžu absorbovať pečeňové bunky alebo metabolizovať pôsobením pečeňovej triglyceridovej lipázy na LDL-C. LDL bude brať cholesterol a triglyceridy z pečene a transportovať ich do tkanív.

Prostredníctvom apo B100 môžu byť IDL aj LDL zachytené v pečeni, ale prebytok sa ukladá v stenách krvných ciev, čím sa iniciuje proces aterosklerózy.

Cholesterolový reverzný obvod

HDL sa syntetizuje v plazme vo forme častíc obsahujúcich fosfolipidy a apoA (HDL „rodí“). Na úrovni vaskulárneho endotelu HDL zachytáva voľný cholesterol a začleňuje ho do svojej molekuly. Maturácia HDL prebieha pôsobením LCAT stimulovaného apo A1 a apo A4. Cholesterol esterifikovaný pôsobením LCAT vstupuje do jadra HDL a bude transportovaný do pečene. Prostredníctvom apoE získaného z plazmy sa HDL zachytí v pečeni, kde uvoľní cholesterol na použitie pri rôznych metabolických procesoch. Avšak množstvo esterifikovaného cholesterolu zabudovaného do HDL je dosť malé, väčšina sa prevádza na LDL, VLDL a chylomikróny.

Keď je koncentrácia VLDL alebo chylomikrónov nízka, väčšina plazmatických C apolipoproteínov je v HDL zložke. Keď hladiny triglyceridov v plazme významne stúpajú, chylomikróny absorbujú apo C2 z HDL.

HDL má dôležitú ochrannú úlohu pred aterogenézou extrakciou častíc cholesterolu z cievnych stien. Kardiovaskulárne riziko sa v skutočnosti líši inverzne s množstvom HDL-C v plazme.

PORUCHY LIPIDOVÉHO METABOLIZMU

Okrem rôznych kvalitatívnych alebo kvantitatívnych zmien v plazmatických lipoproteínoch hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní lipidovej homeostázy pečeň, ktorá zasahuje reguláciou syntézy cholesterolu a triglyceridov de novo, schopnosťou extrahovať lipoproteíny obsahujúce apo B100 alebo apoE (najmä chylomikróny). a LDL, ktoré môžu ukladať cholesterol v krvných cievach) a reguláciou hustoty lipoproteínových receptorov.

Poruchy metabolizmu lipidov teda možno rozdeliť na:

1. poruchy transportu exogénnych lipidov:

> porucha sekrécie chylomikrónu: hypobetalipoproteinémia, abetalipoproteinémia.

> porucha spracovania chylomikrónu: nedostatok lipoproteínovej lipázy, nedostatok apo C2.

> zhoršenie klírensu zvyšku chylomikrónu: hyperlipoproteinémia typu III.

2. endogénne poruchy transportu lipidov

> zhoršená sekrécia VLDL: hypobetalipoproteinémia, betalipoproteinémia.

> zhoršenie spracovania VLDL: nedostatok lipoproteínovej lipázy, nedostatok apo C2.

> porucha klírensu IDL: hyperlipoproteinémia typu III, familiárna hypercholesterolémia.

> ovplyvniť spracovanie IDL: nedostatok HTGL

> porucha klírensu LDL: familiárny nedostatok apo B100, familiárna hypercholesterolémia

3. Poruchy reverzného obehu cholesterolu

> narušenie syntézy HDL: nedostatok vody A1

> zhoršený metabolizmus HDL: apo A1 Milano

> porucha spracovania chylomikrónov a VLDL: nedostatok lipoproteínovej lipázy, nedostatok apo C2.

> porucha esterifikácie cholesterolu: nedostatok LCAT, HTGL, CETP

> Porucha katabolizmu cholesterolu: Tangerova choroba

Dyslipidémia je definovaná ako každá patologická zmena plazmatických lipidov alebo pomer lipidových frakcií.

Hypolipémie sa môžu vyskytnúť v dôsledku nízkej syntézy lipoproteínov, nadmerného katabolizmu alebo poruchy absorpcie. K fyziologickej hypolipémii dochádza u novorodencov prvý týždeň po narodení (neskôr sa hladiny lipémie normalizujú). Patologické hypolipémie môžu byť primárne (v procese syntézy lipoproteínov je familiárny genetický nedostatok) alebo sa môžu vyskytnúť sekundárne v dôsledku nedostatku podvýživy, ťažkej anémie, hypertyreózy (v dôsledku zvýšeného katabolizmu cholesterolu a beta-lipoproteínov), pokročilej cirhózy pečene, črevných chorôb. sprevádzané steatoreou).

Primárne patologické hypolipémie sú:

> familiárny nedostatok HDL (Tangierova choroba): je charakterizovaný zmenou koncentrácie apoA, ktorá vedie k deficitu HDL. Esterifikovaný cholesterol sa tak hromadí v retikuloendoteliálnom systéme (slezina, lymfatické uzliny a lymfatické tkanivo, Waldayerov lymfatický kruh - najmä v mandliach, ktoré im dodávajú vzhľad plástu).

> abetalipoproteinémia: existuje nedostatok apoB, ktorý vedie k nedostatku postprandiálnej tvorby chylomikrónov a VLDL. Požité lipidy sa nedajú vstrebať, takže sa objaví steatorea, hypo- alebo avitaminóza A a oftalmologické poruchy. Prenos je autozomálne recesívny. Molekulárny mechanizmus predstavuje mutácia génu kódujúceho mikrozomálny prenosový proteín (zodpovedný za prenos lipidov v rodiacich sa chylomikrónoch a LDL-C v čreve a pečeni). Cholesterol a triglyceridy sú veľmi nízke a LDL-C, VLDL-C a chylomikróny sú nedetegovateľné.

> hypobetalipoproteinémia: rovnaký klinický a paraklinický obraz ako abetalipoproteinémia. Prenos je autozomálny kodominant.

> Nedostatok LCAT: je genetické ochorenie s autozomálne recesívnym prenosom, ktoré sa vyznačuje absenciou enzýmu LCAT. Dôsledkom absolútneho deficitu LCAT je ukladanie voľného cholesterolu do tkanív a ciev, s skorým nástupom aterosklerózy, kórejskej nepriehľadnosti (gerontoxon) a poškodenia obličiek. Diagnóza sa stanoví meraním aktivity enzýmu v plazme.

Hyperlipémie sa vyskytujú v súvislosti s nerovnováhou medzi procesom syntézy lipoproteínov a procesom ich degradácie. Môžu byť primárne (genetické, s rodinným deficitom) alebo sekundárne: pri cukrovke, chronickom zlyhaní obličiek, nefrotickom syndróme, hypotyreóze (spomalením metabolizmu), dne, žlčových kameňoch, estrogénnej liečbe (postmenopauzálna substitučná liečba alebo estrogénová antikoncepcia), akromegálii, Addisonova choroba, tehotenstvo, intoxikácia vitamínom D, alkoholizmus (zvýšenie TG a C v dôsledku inhibičného pôsobenia alkoholu na aktivitu lipoproteín lipázy a oxidáciu mastných kyselín).

Bežnou formou hyperlipémie je zmiešaná familiárna dyslipidémia, ktorá sa vyskytuje u približne 1: 200 ľudí a vyznačuje sa miernym zvýšením hladín triglyceridov a cholesterolu a znížením HDL-C. Klinický nástup je takmer výlučne v dospelosti. Prenos je autozomálne dominantný.

Primárna hyperlipémia sa vyskytuje v dôsledku porúch v génoch, ktoré kódujú syntézu, transport a funkciu lipoproteínov. Friedricksonova klasifikácia zahŕňa 5 typov primárnych hyperlipoproteinémií, typ II s 2 podtypmi (IIa a IIb):

Hyperlipoproteinémia typu I (hyperchylomikronémia) je zriedkavé ochorenie metabolizmu lipidov charakterizované zvýšenými hladinami triglyceridov a chylomikrónov. Príčinou je genetický nedostatok LPL alebo apoC2 s autozomálne recesívnym prenosom. Výskyt je 1: 1 000 000. Ochorenie sa začína klinicky v prvých mesiacoch života a prejavuje sa hepatosplenomegáliou, hyperlipémiou sietnice, erupčnými xantómami, epizódami akútnej pankreatitídy so silnými bolesťami brucha.

Hyperlipoproteinémia typu II (hyperbetalipoproteinémia) môže byť čistá (podtyp IIa - pri ktorej sa zvyšuje iba cholesterol) alebo zmiešaná (podtyp IIb - pri ktorej sa zvyšujú aj triglyceridy a VLDL). Je to multifaktoriálna podmienka. Vyznačuje sa včasnou ischemickou chorobou srdca, xantómami, klenbou rohovky alebo xanthelasmi očných viečok. Molekulárnym mechanizmom podieľajúcim sa na patogenéze tohto stavu je defekt LDL receptora alebo defekt apoB100. Výskyt je 1: 500 - 1: 1 000. Podtyp IIa sa môže vyskytnúť aj v dôsledku mutácie génu kódujúceho proteín zodpovedný za endocytózu LDL-C (autozomálny recesívny prenos). Podtyp IIb sa v lekárskej praxi vyskytuje často.

Pre hyperlipoproteinémiu typu III (familiárna dysbetalipoproteinémia) je charakteristický špecifický lipidogram, ktorý obsahuje široké β-pásmo, ktoré pokrýva aj pre-β pásmo, v dôsledku tvorby abnormálneho lipoproteínu s podobnými vlastnosťami LDL a VLDL. Prenos je autozomálne recesívny. Cholesterol a triglyceridy sú oveľa vyššie. Na diagnostiku je potrebná ultracentrifugácia lipoproteínov alebo fenotypizácia apoE. Toto ochorenie sa tiež nazýva choroba žltých dlaní (xantomatóza digitálnych dlaní).

Hyperlipoproteinémia typu IV (hypertriglyceridémia) je zvýšenie koncentrácie triglyceridov a VLDL. Okrem rodinnej formy (ktorá má autozomálne dominantný prenos, incidencia 1: 500) existuje aj nededičná forma sekundárna po alkoholizme, glykogenóze alebo ateroskleróze. Nástup nastáva okolo 20. roku života so skorými aterosklerotickými stigmami a je často spájaný s cukrovkou a obezitou.

Hyperlipoproteinémia typu V (endogénna a exogénna hypertriglyceridémia, hyperchylomikronémia, hyperprebetalipoproteinémia) je charakterizovaná zvýšením chylomikrónov a triglyceridov (sérum nalačno má mliečny vzhľad). Pacienti sa stanú symptomatickými v dospelosti, keď majú aterosklerotické prejavy, hepatosplenomegáliu, pankreatitídu, bolesti brucha.

HODNOTENIE PORUCHY LIPIDOVÉHO METABOLIZMU

> podrobná história: s dôrazom na životné a pracovné podmienky - stresové faktory, toxické prostredie, konzumácia alkoholu, fajčenie

> nutričný prieskum: výpočet denného príjmu sacharidov, lipidov a bielkovín, kvalita potravín.

> identifikácia ďalších stavov predisponujúcich k zmene lipidového profilu: cukrovka, črevné ochorenia.

> objektívne vyšetrenie: s dôrazom na prvky naznačujúce metabolické poruchy - BMI, obvod brucha, meranie hrúbky kožných záhybov (pomocou kutikuly), prítomnosť rohovkového oblúka, xantómy alebo xantelazmy.

> celkové lipidy, celkový cholesterol, frakcie LDL-C, HDL-C, HDL.

> celkové triglyceridy, lipoproteíny α a apolipoproteíny