Predpisovanie topických kortikosteroidov: riziká a prínosy

Kortizón izolovali v roku 1934 Kendall (USA) a Reichtein (Švajčiarsko) z kortikálnej oblasti nadobličiek. Philip Showalter Hench, ktorý v roku 1949 preukázal výrazný terapeutický účinok kortizónu pri reumatoidnej artritíde, získal za svoj objav Nobelovu cenu (1950). Nasledovalo štádium syntézy glukokortikosteroidov, ktoré sa využilo najmä v dermatológii, kde je vysoká terapeutická spokojnosť pri rôznych zápalových ochoreniach.

Prednison, referenčný prípravok na perorálne podávanie, nie je aktívny pri lokálnom podávaní. Pridaním fluórovaného reťazca k pôvodnej molekule sa kortikosteroidy stanú účinnejšími pri topickej aplikácii. Bohužiaľ prítomnosť fluórovaného reťazca zvyšuje riziko vedľajších účinkov.
Topické kortikosteroidy sú zoskupené podľa intenzity terapeutického účinku (účinnosti), pričom sa používajú dve takéto klasifikácie.
Klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) rozdeľuje topické kortikosteroidy do 4 skupín rozdelených do siedmich tried, trieda I obsahuje zlúčeniny s maximálnou účinnosťou a trieda VII tie s minimálnou účinnosťou.
Účinnosť závisí od aktívnej látky a od galenickej (vzostupné poradie účinnosti: pleťová voda → krém → masť) a od spôsobu aplikácie (s/bez okluzívneho obväzu).
Dermatokortikoidy sa dajú nájsť samotné alebo v kombinácii s antiseptikami, antibiotikami, antimykotikami, keratolytickými látkami atď.
Aplikácia kortikosteroidov môže viesť k závažným lokálnym vedľajším účinkom, najmä ak sa nepoužívajú správne. Niekedy sa odporúčajú až príliš ľahko. Preto je o to dôležitejšie poznať nebezpečenstvo ich používania.

Vedľajšie účinky
Medzi vedľajšie účinky topickej liečby kortikosteroidmi patria:

Pocit pálenia, svrbenie, suchosť;
Kontaktná dermatitída s dermatokortikoidmi (alebo pomocnými látkami);
Miliaria (alergia spôsobená teplom), folikulitída, dermo-epidermálna atrofia (atrofická pokožka je tenšia, krehkejšia, priehľadnejšia, lesklejšia, hypopigmentovaná), telangiektázia, purpura, strie (najmä pri aplikácii pod okluzívnym obväzom);
Periorálna dermatitída;
Akné podobné ružovke;
Lézie podobné akné;
hypertrichóza;
Hypopigmentácia oblasti.

Tieto účinky môžu byť trvalé a ak sa vyskytnú na tvári, môžu byť pre pacienta zdrojom silného stresu.
Niektoré oblasti majú zvýšené riziko atrofie, vrátane intertriginóznych oblastí (oblasti slabín, podpaží, krku, medzifázového záhybu atď.) A tváre.
Ďalším možným nežiaducim účinkom je maskovanie niektorých infekčných procesov alebo podpora ich šírenia, ak sa podávajú v prítomnosti aktívnych vírusových infekcií (pozor na lézie Herpes simplex, HPV alebo Molluscum contagiosum), bakteriálnych, plesňových (nedostatočné ošetrenie dermatofytov kortikosteroidmi). môže spôsobiť dočasné zlepšenie vedúce k výskytu inkognito alebo parazitických molí.
Fenomén rebound fenoménu po ukončení lokálnej liečby kortikosteroidmi sa pozoroval najmä v prípadoch psoriázy liečenej silnými/superschopnými látkami, kde po ukončení podávania nasledovala generalizovaná erupcia ťažkej pustulárnej psoriázy.
Okrem opísaných lokálnych vedľajších účinkov môžu topické kortikosteroidy spôsobovať systémové vedľajšie účinky identické s orálnymi kortikosteroidmi, najmä u detí, ale tiež pri aplikácii na veľké plochy holej kože.

V ideálnom prípade by váš lekár alebo lekárnik mal pacientovi odporučiť presne také množstvo topických kortikosteroidov, ktoré je potrebné na liečbu okamžitého stavu, čím sa zabráni riziku hromadenia kortikosteroidných krémov a mastí v „lekárničke“, ktoré by potom mohli byť v pokušení používať pacienti zbytočne. iné dermatologické problémy alebo neprimerané množstvo.
Pacient, ktorému bol odporúčaný dermokortikoid, najmä ak má vysokú/veľmi vysokú účinnosť, má byť sledovaný, pretože správna úprava dávok a frekvencie aplikácií alebo prechod na prípravok s nižšou účinnosťou môžu obmedziť možné vedľajšie účinky.

Niektoré situácie môžu spôsobiť zvláštne problémy: dermatitídu, ktorá sa nachádza v spomenutých rizikových oblastiach a ktorá nereaguje na použitie dermokortikoidov s nízkou účinnosťou alebo s pediatrickou patológiou. V tomto prípade sa môžeme rozhodnúť pre dermokortikoid so strednou účinnosťou nefluorovaného typu, napríklad hydrokortizón valerovaný o 0,2%. Ak je však potrebný silnejší kortikosteroid, je indikované 0,1% mometazónfuroátu, ktorý je silným nefluórovaným dermokortikoidom. Použitie nefluórovaných kortikosteroidov znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov, je však stále nutná opatrnosť.

Super potentné kortikosteroidy sa majú používať s maximálnou opatrnosťou iba na lézie obmedzené na menej ako 10% povrchu tela, nie v spomenutých rizikových oblastiach, pri krátkych kúrach maximálne 2 - 3 týždne, iba u dospelých. Po prekonaní akútnej fázy sa odporúča prejsť na udržiavaciu liečbu zlúčeninou s nižšou účinnosťou.

Silné kortikosteroidy, zvyčajne fluórované, by sa mali odporúčať aj na malé povrchy tela, aby sa zabránilo ich podávaniu deťom alebo vysoko rizikovým oblastiam. Môžu sa však použiť dlhší čas v porovnaní s veľmocami, čo je indikované pri udržiavacej liečbe závažných lokalizovaných zápalových ochorení kože.

Topické fluórované topické kortikosteroidy sa používajú na kontrolu závažných diseminovaných zápalových dermatóz alebo na liečbu menej závažných a lokalizovaných stavov. Topické kortikosteroidy so stredne silným účinkom nefluorovaného typu sa môžu podávať pri ťažkých dermatózach na tvári, v slabinách, na podpazuší alebo na rozhraní alebo u detí.

Lokálne kortikosteroidy fluórovaného typu s nízkou účinnosťou sa podávajú pri stredne závažných extenzívnych zápalových dermatózach. Nefluórované sa môžu bezpečne podávať v rizikových oblastiach alebo u detí.

Najslabší dermokortikoid, ktorý si stále zachováva svoju klinickú účinnosť, je 1% hydrokortizónu, čo je koncentrácia zistená v OTC produktoch.
Pre zápalové dermatózy, pri ktorých xeróza nie je hlavným faktorom (napr. Kontaktná dermatitída), môžu byť uvedené krémy. Pri nadmernom množstve kožných dermatóz (napr. Seboroická dermatitída) alebo dermatitíde na pokožke hlavy sú riešenia tou najlepšou voľbou.

Príležitostne môže byť potrebné podať léziu (keloidy, alopecia areata atď.).
Aj keď môžu mať vážne vedľajšie účinky, nezabúdajme, že pri správnom predpísaní a aplikácii majú dermokortikoidy značné výhody. Nesmieme upadnúť z jedného extrému do druhého, prejsť od nadmerného predpisovania k „steroidofóbii“, a pripraviť tak pacientov s ťažkými kortikálnymi dermatózami o účinnú liečbu.

Bibliografia:
1. Justin-Dumitru C. Diaconu, Oana Andreia Coman, Vasile Benea, Pojednanie o dermatovenerologickej terapii, rumunské vydavateľstvo Medical Life, 2002;
2. Memomed, 2007, 13. vydanie, vyd. Minesan;
3. Rook’s Textbook of Dermatology, siedme vydanie, Blackwell Science;
4. http://www.therapeutique-dermatologique.org.

Dr. Madalina Geanta,
Lekár rezidentný v dermatológii