Skríning metabolizmu novorodencov

A. Skríning novorodenca

V Iowe sú všetci novorodenci testovaní Iowským ústavom pre vrodené chyby na hypotyreózu, fenylketonúriu, galaktozémiu, ochorenie moču z javorového sirupu, hemoglobinopatie a hyperpláziu nadobličiek. V Iowe a mnohých ďalších štátoch sa neonatálny skríning metabolických chorôb vykonáva spektrometriou. Praktickým otázkam ohľadom skríningu novorodencov sa venuje článok uverejnený v liste Iowy Perinatal v apríli 2008.

Medzi skríningové kritériá patria:

Pomerne častá patológia na odôvodnenie skríningu.

Nechajte si urobiť pomerne jednoduchý, presný a lacný skríningový test s vysokou citlivosťou a vysokou negatívnou prediktívnou hodnotou.

Prístupnosť liečby tejto poruchy a existencia preukázateľného prínosu pred nástupom príznakov alebo klinickou diagnózou.

Test je možné vykonať aplikáciou kvapky krvi na karty novorodeneckého skríningu (NNS). .

B. Odber vzoriek

Skríning je povolený podľa právnych predpisov štátu Iowa [Kódex Iowa, kapitola 4: 641 (136A)]. Konečná zodpovednosť leží na ošetrujúcom lekárovi. Ak rodič odmietne testovanie, musí vyplniť formulár, ktorý je k dispozícii v pôrodnici. Tento formulár je pripojený k pozorovaciemu hárku a jeho kópia sa zasiela Ústavu vrodených chýb ministerstva zdravotníctva.

Informatívnu časť skríningového formulára vyplní tajomník sekcie. Kruhy na testovacom papieri by mali byť úplne vyplnené veľkou kvapkou krvi získanej z päty alebo katétra. Viac malých kvapiek povedie k stratifikácii krvi, čo povedie k nesprávnym výsledkom. Krv získaná z pupočníkového katétra nie je prijatá, ak boli nedávno podané intravenózne roztoky alebo lieky.

Testovanie novorodencov by sa malo vykonať pred prepustením, ideálne najskôr 48 hodín života (aby sa umožnila zvýšená hladina fenylalanínu v sére) a skôr ako 5 dní.

Skúška sa okamžite opakuje, ak:

Vzorka je odmietnutá z dôvodu nízkej kvality, nedostatočného množstva, neúplných údajov alebo nesprávnych demografických údajov.

Skôr predpokladaný pozitívny skríning.

Opakujte každých 14 dní, ak na prvej skúške NNS:

Test bol odobratý vo veku menej ako 48 hodín - testy na moč páchnuci fenylketonúriou alebo javorovým sirupom môžu byť falošne negatívne, pretože sérové aminokyseliny môžu byť pri narodení normálne.

Novorodenci, ktorí podstúpili antibiotickú liečbu - test sa opakuje 24 hodín po poslednej dávke antibiotika. Ak je novorodenec prepustený pred 24 hodinami, test sa opakuje pri prepustení a po 14 dňoch.

Viaceré pôrody môžu zmeniť výsledok skríningu. Toto upresnite, najmä ak sa do tehotenstva dvojčiat zapojil syndróm transfúzie.

môže zmeniť všetky výsledky.

znovu otestovať 6 týždňov po poslednej transfúzii, aby ste si boli istí výsledkom testu.

Ak je výsledok pozitívny

laboratórium bude informovať ošetrujúceho lekára.

vykonajú sa diagnostické potvrdzovacie testy a zaháji sa liečba.

C. Hemoglobinopatie

Predstavujú komplikovanú skupinu chorôb, ktoré zahŕňajú kvantitatívne a kvalitatívne poruchy hemoglobínu. Včasná diagnóza identifikuje rodiny s vysokým rizikom prenosu choroby a umožňuje včasnú liečbu už postihnutých detí. Choroby významného klinického významu v Spojených štátoch sú kosáčikovité choroby a hemoglobínové ochorenie C.

Iowa detekuje nasledujúce abnormality reťazca alfa a beta:

Hemoglobín - S, C, E, O, G a D.

Tiež identifikuje Bart hemoglobín v talasémii alfa.

Keď sa hladina hemoglobínu F zvýši hneď po narodení, kvantitatívne stanovenie hemoglobínu môže byť ťažké. Identifikácia hemoglobínov S, C atď. Však definuje skupinu novorodencov, u ktorých sa musí kvantitatívna elektroforéza opakovať vo veku 3 - 6 mesiacov. Skúška sa vykonáva izoelektrickou koncentráciou a je potvrdená vysokotlakovou kvapalinovou chromatografiou. Výsledok je možné zmeniť transfúziou a testovanie sa odporúča 6 týždňov po poslednej transfúzii.

D. Fenylketonúria

1 z 10 000 - 15 000 pôrodov. Autozomálny recesívny prenos. Vyznačuje sa hepatálnym nedostatkom enzýmu fenylalanylhydroxylázy, ktorý metabolizuje fenylalanín na tyrozín. Gén kódujúci enzým je na chromozóme 12q. Bolo identifikovaných viac ako 20 rôznych mutácií.

V súčasnosti všetkých 50 štátov testuje novorodencov na túto chorobu. Sérová hladina fenylalanínu je v krvi odobratej z pupočníka normálna a zvyšuje sa po začiatku dojčenia, takže testovanie počas prvých 48 hodín môže poskytnúť falošne negatívne výsledky. Ak je novorodenec prepustený v priebehu prvých 24 hodín, väčšina štátov odporúča vyšetrenie na prepustenie a následný opakovaný skríning. V prípade chorého, podvyživeného novorodenca by sa test nemal odkladať na neurčito, ale robí sa podľa stanoveného harmonogramu, pretože novorodenecký skríning sa robí na iné patológie, ako je hypotyreóza, ktoré nie sú ovplyvnené časom kŕmenia. Po začatí diéty môže byť pacient znovu testovaný na fenylketonúriu. Pretože sa používajú bakteriálne inhibičné reakcie, môže antibiotická liečba ovplyvniť výsledok testu, čo si vyžaduje opakované testovanie 24-48 hodín po poslednej podanej dávke.

Ťažký deficit - klasická forma; mierny deficit - rôzne formy

Fenylalanín a jeho metabolické produkty sa hromadia v krvi a moči postihnutých osôb. Moč teda získava osobitný zápach plesní. Proces myelinácie je tiež abnormálny. Fenylketonúria by sa mala považovať za diagnózu u dieťaťa, ktoré v prvých 6 - 12 mesiacoch života postupne stráca psychomotorické schopnosti.

Obmedzenie fenylalanínu v strave úspešne predchádza mentálnej retardácii, ale strava je nepríjemná. Na zabezpečenie ďalších potrebných živín sa používa receptúra (Lofenalac) s nízkym obsahom fenylalanínu. Iba Lofenalac však nie je vhodnou stravou pre všetky dojčatá, vrátane dojčiat s fenylketonúriou, a preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť indikácii diét s nízkym obsahom fenylalanínu bez diagnózy a konzultácie s centrom špecializujúcim sa na liečbu tohto ochorenia. Obmedzenie stravovania sa odporúča na dobu 5 - 6 rokov, po ktorej sa preruší. U niektorých pacientov sa však po vysadení diéty vyskytli neurologické poruchy a pokles IQ. Navyše metabolické abnormality matky môžu mať nepriaznivé účinky na rast a vývoj plodu. V súčasnosti sa u väčšiny pacientov odporúča zachovať neobmedzené stravovacie obmedzenia.

V minulosti mali pacienti s fenylketonúriou ťažkú retardáciu a sterilitu. Tento aspekt sa úplne zmenil po zavedení novorodeneckého skríningu a liečby včasnou diétou. Je obzvlášť dôležité, aby postihnuté ženy držali prísnu diétu bez fenylalanínu pred, počas a po tehotenstve (najmä tie, ktoré chcú dojčiť), aby plod/dojča nebol vystavený vysokým koncentráciám fenylalanínu v sére. Diéta s obmedzením fenylalanínu je pre každého, kto má normálnu stravu, ťažko udržiavateľný.

Pri tomto ochorení môže mať metabolizmus matky ničivé účinky na vývoj plodu. Postihnutých je viac ako 90% novorodencov týchto matiek (väčšinou bez fenylketonúrie). Tieto deti majú mentálnu retardáciu (> 90%), mikrocefáliu (72%), spomalenie rastu (40%), vrodené srdcové choroby (12%). Toto riziko súvisí s hladinami fenylalanínu v krvi u matky.

E. Galaktozémia

1 z 50 000 - 75 000 pôrodov alebo 2 novorodenci/rok v Iowe. Autozomálny recesívny prenos.

Nedostatok jedného z nasledujúcich enzýmov

Galaktóza-1-fosfát-uridyltransferáza (GPUT)

Uridyldifosfát galaktóza-4-epimeráza

Galaktóza ---- GK ^ Gal-1-P + UDPG ---- GPUT ^ glukóza-1-P + UDP-galaktóza

Klasická forma galaktozémie zvyčajne začína v novorodeneckom období deficitom rastu, žltačkou, hepatomegáliou a zlyhaním obličiek. V prípade nerozpoznaného ochorenia môže dôjsť k smrti vo veku 4 - 10 dní alebo k progresii do chronickej cirhózy, katarakty (nedostatok galaktokinázy), neurologického poškodenia, záchvatov a mentálnej retardácie. Biopsia pečene ukazuje steatózu pečene a významnú fibrózu aj v prvých týždňoch života. Novorodenci majú zvýšené riziko infekcie (najmä sepsa E. coli), ak dôjde k oneskoreniu liečby.

Skríning sa uskutočňuje Beutlerovou imunofluorescenciou a výsledok sa dá modifikovať transfúziami, pretože transfúzované červené krvinky obsahujú enzýmy potrebné na glykolýzu. Do vzorky sa pridajú Gal-1-P a UDPG a ak sa reakcia doplní GPUT z krvi pacienta, vytvorí sa NADPH, ktorý sa detekuje fluorescenciou. Je potrebné poznamenať, že tento test nezistí nedostatok galaktokinázy alebo epimerázy, ale identifikuje nedostatok transferázy bez ohľadu na príjem galaktózy v potrave.

Pozitívny výsledok skríningu by sa mal považovať za lekársku pohotovosť. Okamžite je zavedená strava s nízkym obsahom laktózy, galaktózy a mliečnych výrobkov (príklad: sójový recept). Diagnóza sa rýchlo potvrdzuje priamym kvantitatívnym stanovením enzýmov a galaktóza-1-fosfátu v červených krvinkách a testom na redukčné látky v moči. Dodržiavanie prísnej stravy je ťažké, pretože laktóza sa často používa ako prísada do potravín. Diétna liečba by sa mala udržiavať donekonečna.

F. Hypotyreóza

1 z 5 000 narodených alebo 9 novorodencov/rok v Iowe

V USA je pomer žien a mužov 2: 1

Mnoho abnormalít morfogenézy zahŕňajúcich os hypotalamus-hypofýza a štítna žľaza môže viesť k vrodenému nedostatku tyroxínu. Tento nedostatok, ktorý nie je diagnostikovaný, má za následok ťažkú mentálnu retardáciu a rast. Skoré príznaky sa objavujú v prvých týždňoch života. Patria medzi ne letargia, hypotermia, hyporeaktivita, hypotónia, zväčšenie prednej a zadnej fontanely, ťažké kŕmenie, dýchacie ťažkosti (myxedém dýchacích ciest), periorálna cyanóza, bledosť, slabý alebo chrapľavý plač, pokožka. a dlhotrvajúca fyziologická žltačka. Klasické prvky kretinizmu sa zvyčajne objavia po 6 týždňoch života a zahŕňajú charakteristickú fáciu (hlboký nasogénny žliabok, úzke čelo, opuchnuté viečka, zhrubnuté, suché miesta, studené, drsné vlasy), brušná distenzia, pupočná kýla, široké lebečné fontány.

Testovanie sa uskutočňuje rádioimunotestom spočiatku T4; na konci každého dňa sa tiež testuje na TSH 5 až 10% vzoriek. Falošné pozitívne výsledky sa vyskytujú často u starších ľudí a predčasne.

Indikácie opakovaného testu: (normálna hladina T4 v sére u dojčiat je 7-10 mcg/dl)

T4 5-7 mcg/dl s normálnym TSH (pod 20) - opakujte každý mesiac, kým T4> 7

T4 3 - 5 mcg/dl s normálnym TSH - opakuje sa každých 14 dní do T4> 5, potom mesačne do T4> 7

Prognóza a vývoj sa výrazne zlepšila diagnostikou a liečbou včasnej náhrady hormónov štítnej žľazy, ktorá sa začala pred 3 mesiacmi veku. Potvrdzujúci test na primárnu hypotyreózu by sa mal vykonať pred dosiahnutím veku 3 týždňov.

G. Ochorenie moču s vôňou javorového sirupu

1 zo 150 000 - 206 000 pôrodov alebo 1 novorodenec vo veku 1-4 rokov v Iowe

Ketoacidóza je spôsobená vrodeným nedostatkom rozvetvenej ketoaciddehydrogenázy, ktorá iniciuje metabolizmus leucínu, izoleucínu a valínu. Moč má zvláštny zápach podobný javorovému sirupu. Ťažká novorodenecká forma, ktorá nie je liečená, vedie k ťažkému stravovaniu, zvracaniu, tachypnoe alebo nepravidelnému dýchaniu, ketoacidóze, hypoglykémii a progresívnej neurologickej dysfunkcii - strnulosti striedanej s obdobiami letargie alebo kŕčov a často k smrti. Ak pacient prežije prvú epizódu, ochorenie vedie k ťažkej mentálnej a motorickej retardácii, spomaleniu rastu, hypertenzii a záchvatom. Pri absencii náležitej liečby je choroba smrteľná. Smrť môže nastať vo veku 4 - 7 dní v dôsledku acidózy a hypoglykémie.

Test sa uskutočňuje bakteriálnou inhibíciou, v dôsledku čoho je možné výsledok upraviť podaním antibiotickej liečby. Definitívna diagnóza sa stanoví dávkovaním týchto aminokyselín v sére, detekciou zvýšenej hladiny acetokyselín v moči a organickou metabolickou acidózou.

Kvôli rýchlemu výskytu klinických prejavov je okamžite zavedená špeciálna strava s nízkym príjmom rozvetvených aminokyselín (zmes aminokyselín bez leucínu, izoleucínu a valínu) a s prídavkom oleja a dextromalózy. Pretože menšina pacientov má poruchu enzýmu, ktorá reaguje na tiamín (kofaktor enzýmového komplexu), v niektorých prípadoch sa odporúča doplniť tiamín vo farmakologických dávkach. V praxi títo pacienti vyžadujú komplexnú liečbu v špecializovaných centrách.

H. Vrodená hyperplázia nadobličiek

1 z 12 000 - 14 000 pôrodov

Test sa vykonáva rádioaktívnym imunotestom - celkom presne. Falošne pozitívne výsledky sa vyskytujú u predčasne narodených detí - v týchto prípadoch sa odporúča vykonať čo najskôr opätovné vyšetrenie.

Na normalizáciu ich plazmatických hladín sa podávajú metabolické produkty (kortizol, aldosterón, pohlavné hormóny nadobličkového pôvodu); napríklad kortizón, hydrokortizón, florinef, sodík.