Elektrofyziologická štúdia srdca

Elektrofyziologická štúdia je minimálne invazívny zákrok diagnostického aj terapeutického charakteru, ktorý má dôležitú úlohu pri hodnotení a liečbe porúch rytmu.

Štúdium srdca ako elektrického orgánu fascinovalo lekársky svet už viac ako jedno storočie, ale až na začiatku 70. rokov sa uskutočnili prvé kardiologické elektrofyziologické zákroky. Elektrofyziológia zaznamenala rýchly a dôležitý rozmach, ktorá je dnes jednou z najdôležitejších a najdynamickejších podskupín kardiológie.

Potrebné vybavenie

Optimálny výber nástrojov má pre elektrofyziológa zásadný význam. Na mapovanie a stimuláciu je potrebných viac katétrov, viac záznamových kanálov a programovateľný stimulátor. Zložitejšie štúdie si vyžadujú špeciálne nástroje, a preto je vhodné mať miestnosť vyhradenú pre elektrofyziologické intervencie, ktorá obsahuje všetky tieto nástroje. Existencia vzduchového filtra má tiež zásadný význam v kontexte, v ktorom sú implantované kardiostimulátory a defibrilátory. V neposlednom rade je potrebné adekvátne rádiografické vybavenie a ochranné obleky pre lekárov a pomocný personál a defibrilátor v kontexte, v ktorom sa u mnohých pacientov môžu vyskytnúť zhubné arytmie.

Technológie

Zavádzanie elektród sa vykonáva pri dodržaní pravidiel asepsy a antisepsy, pomocou techniky Seldinger pod rádioskopickou kontrolou a pomocou lokálnej anestézie s 1% xylínom. Čo sa týka vaskulárneho prístupu použitého na zavedenie sond, femorálna žila sa najčastejšie prepichne pri zavedení sondy do pravej predsiene (AD), do His a do pravej komory (RV), zatiaľ čo sondu do koronárneho sínusu je možné zaviesť buď cez femorálnu žilu alebo častejšie cez pravú podklíčkovú žilu alebo pravú vnútornú jugulárnu žilu.

Všeobecne sa na katetrizáciu AD a RD používajú štvorpolárne sondy, takže na detekciu možno použiť dve elektródy a na stimuláciu dve elektródy, zatiaľ čo na kanyláciu koronárneho sínusu sa výhodne použije dekapolárna sonda.

Na zaznamenanie hisxiánskeho elektrogramu sa použije štvorpólový katéter, ktorý sa umiestni na septálny hrot trikuspidálnej chlopne. Posun katétra pozdĺž septálneho hrotu spôsobuje zníženie amplitúdy predsieňového elektrogramu sprevádzané zvýšením amplitúdy komorového elektrogramu a medzi nimi možno pozorovať malú odchýlku vzhľadu „hrotu“ zodpovedajúceho hisiánskej depolarizácii.

Meranie základných intervalov

Postupnosť aplikácie stimulov počas elektrofyziologickej štúdie sa riadi určitými stimulačnými protokolmi, ktoré sa označujú ako všeobecný pojem programovaná stimulácia.

Predsieňová stimulácia umožňuje meranie doby zotavenia sínusového uzla, meranie anterográdneho Wenkebachovho bodu, meranie refraktérnej periódy atrioventrikulárneho uzla.
Základom pre meranie doby zotavenia sínusového uzla je fenomén „potlačenia nadmernej rýchlosti“, čo je potlačenie automatiky kardiostimulátora (v tomto prípade sínusového uzla) stimuláciou s frekvenciou vyššou ako je frekvencia ich vlastných výbojov. Predsieňová stimulácia sa používa na rôznych frekvenciách zodpovedajúcich nasledujúcim cyklom: 600ms (100/min), 500ms (120/min), 400ms (140/min), 333ms (160/min) a meria sa celková doba zotavenia sínusového uzla ( TTRNS) pre každý stimulačný cyklus, ako časový interval od posledného stimulu aplikovaného na prvý spontánny úder sínusu. Normálna hodnota TTRNS je pod 1 500 ms. TTRNS sa líši podľa srdcového rytmu, takže je potrebné merať korigovaný čas zotavenia sínusového uzla (TCRNS) odpočítaním základného sínusového cyklu (CSB) nameraného pred stimuláciou (TTRNS-CSB = TCRNS). Normálna hodnota TCRNS je pod 550ms.

Fyziologický dekrementálny charakter atrioventrikulárneho uzlového vedenia, ktorý sa vyskytuje so zvyšujúcou sa frekvenciou predsieňovej stimulácie, charakterizovaný postupným predlžovaním atrioventrikulárneho uzlového vedenia, sa nazýva Wenkebachovo správanie.
Wenkebachov bod predstavuje cyklus vyjadrený v milisekundách zodpovedajúci frekvencii stimulácie, od ktorého sa pozoruje výskyt atrioventrikulárneho bloku stupňa II Mobitz 1. Môže sa merať ako anterográdny pomocou predsieňovej stimulácie, tak aj retrográdne pomocou komorovej stimulácie.

Atrio-ventrikulárny uzol predstavuje fyziologickú cestu spájajúcu predsiene a komory. Na hodnotenie atrioventrikulárneho vedenia sa používa protokol o predsieňovej stimulácii pomocou extrastimu.
Refraktérna perióda atrioventrikulárneho uzla (PRNAV) je definovaná ako najdlhší spojovací interval predsieňového extrastimulu, ktorý neprináša ventrikulárnu odpoveď. PRNAV sa zvyčajne meria v dvoch stimulačných cykloch 600 ms, respektíve 400 ms. Ak je prítomné komorovo-predsieňové vedenie, možno merať aj retrográdny PRNAV. Predsieňová stimulácia s extrastimom sprevádzaná fixným atrioventrikulárnym vedením (a nie dekrementálnym ako obvykle) charakterizuje atrioventrikulárne vedenie prostredníctvom doplnkového zväzku. Žiaruvzdorná perióda akcesorického zväzku je definovaná ako najdlhší spojovací interval predsieňového extrastimulu, ktorý neprodukuje akcesorickú depolarizáciu komôr, sprevádzanú zmiznutím komorovej preexcitácie na povrchových vývodoch a výskytom fyziologického dekrementálneho uzlového vedenia. Čím kratšia je refraktérna perióda pomocného zväzku, tým vyššie môžu byť generované komorové frekvencie, s rizikom ventrikulárnej fibrilácie a náhlej srdcovej smrti.

Základný protokol v elektrofyziologických štúdiách môže zahŕňať:

meranie základných intervalov (PA, AH, HV, QRS, QT)
stanovenie času zotavenia sínusového uzla pri rôznych podnetoch
inkrementálna predsieňová stimulácia až po bod Wenkebach
inkrementálna ventrikulárna stimulácia až po bod Wenkebach
testovanie predsieňových stimulov

Smery

skúmanie synkopov neznámej etiológie
hodnotenie rizika arytmií a náhlej srdcovej smrti pri infarkte myokardu, kardiomyopatiách, preexcitačných syndrómoch
štúdium známych arytmií na identifikáciu mechanizmu produkcie a voľby terapeutického správania
ktorým sa stanovujú parametre kardiostimulácie u nosičov kardiostimulátora

riziká

Elektrofyziologická štúdia je vo všeobecnosti bezpečný postup, riziká sú pomerne nízke a zriedkavé. Najčastejšie môže byť punkcia komplikovaná lokálnym hematómom, ktorý sa zvyčajne sám resorbuje. Hlavné komplikácie sa môžu vyskytnúť iba vo výnimočných prípadoch a zahŕňajú krvácanie, perforáciu srdca tamponádou, pľúcnu embóliu, závažné arytmie, lokálne alebo systémové infekcie, pneumotorax, hypotenziu, akútny infarkt myokardu. Prístup ľavého srdca vedie k ďalším komplikáciám, ako je mŕtvica, systémová embólia a protamínové reakcie používané na zvrátenie účinku heparínu.