Predčasná puberta

Lekársky expert článku

liečba

Skorá puberta (PPP) - porušenie dievčat, ktoré sa prejavuje jedným alebo všetkými znakmi sexuálnej zrelosti, čo je o 2,5 alebo viac štandardných odchýlok (alebo SD 2,5 sigma) nižší ako priemerný vek ich výskytu v populácii zdravých detí. Teraz je vo väčšine krajín sveta puberta považovaná za predčasnú v prítomnosti akýchkoľvek známok bieleho dievčaťa do 7 rokov a čiernej rasy vo veku 6 rokov.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Predčasná reklama sa vyskytuje u 0,5% dievčat v populácii. Z celej gynekologickej patológie detstva je predčasná puberta 2,5 - 3,0%. U 90% dievčat je úplná forma predčasnej puberty spôsobená patológiou centrálneho nervového systému (CNS), a to aj na pozadí objemovej formácie mozgu (45%). McCune-Albright-Breitsevov syndróm sa nachádza v 5% nádorov vaječníkov produkujúcich estrogén - u 2,6% dievčat s predčasnou pubertou. Predčasne narodené ženy sa stretli u 1% dievčat mladších ako 3 roky a sú 2-3krát vyššie ako frekvencia skutočných foriem predčasnej puberty. Frekvencia vrodenej hyperplázie nadobličkovej kôry s nedostatkom 21-hydroxylázy je 0,3% v populácii detí do 8 rokov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny predčasnej puberty

Predčasná puberta závislá od HT môže byť spôsobená familiárnou predispozíciou (idiopatický variant), nádormi alebo inými patologickými procesmi v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (cerebrálny variant). Vzácnou príčinou predčasnej puberty závislej od HT je dedičný Russell-Silverov syndróm sprevádzaný nadmernou miernou tvorbou gonadotropínov v ranom detstve.

Predčasná puberta môže byť spôsobená nadmernou sekréciou adrenálnych androgénov vo forme neklasickej vrodenej hyperplázie nadobličiek, nádorov vaječníkov androgénov (arrhenoblastóm, lipidokletochnaya gonadoblastómový nádor, dysgerminóm, teratóm, choriokarcinóm) alebo nadobličiek (adenóm). Nádory nadobličiek a vaječníkov produkujúce androgény postihujú dievčatá zriedka.

Na pozadí pretrvávajúcich folikulárnych cýst, zrnitých nádorov vaječníkov, vrodenej a/alebo neliečenej hypotyreózy (Van Wick-Grombahov syndróm), ktoré spôsobujú estrogénové nádory, ľudský choriový gonadotropín a gonadotropín a pri exogénnom podaní, sa môžu vyskytnúť predčasné bolesti brucha a menštruácie (veľmi zriedkavo). estrogény a estrogénové zlúčeniny vo forme formulácií alebo potravín. Syndróm predčasnej puberty nezávislý na HT Izoseksualnoe nastáva, keď Mac-Kyung-Albright Braitseva, keď je brušná predčasná menarche a vyvíja sa v dôsledku mutácie receptorového proteínu vrodeného génu (GSα-proteín), ktorá spôsobuje nekontrolovanú aktiváciu syntézy estrogénu.

U dievčat s čiastočnou predčasnou pubertou je možná spontánna regresia sekundárnych sexuálnych charakteristík a následný vývoj dieťaťa prebieha v súlade s vekovými normami. Na druhej strane podmienka pozadia, ktorá spôsobila výskyt sekundárneho sexuálneho signálu, môže prostredníctvom spätnej väzby aktivovať hypotalamické štruktúry a môže viesť k úplnej predčasnej puberte.

[13]

formulácia

Oficiálne neakceptovaná klasifikácia predčasnej puberty neexistuje. V súčasnosti je puberta izolovaná predčasne v závislosti od predčasného gonadotropínu (centrálneho alebo pravého) a gonadotropínu (periférneho alebo nepravdivého). Podľa ICD-10 sa predčasná puberta závislá od gonadotropínu (závislá od HT) označuje ako predčasná puberta centrálneho pôvodu. Závisí od GT vždy skorá puberta vždy úplná, čo sa prejavuje všetkými znakmi pohlavnej dospelosti a zrýchleným uzavretím rastových oblastí u dievčat do 8 rokov pri zachovaní rýchlosti fyziologického dozrievania ďalších orgánov a systémov.

Pacienti s HT-nezávislou skorou pubertou majú podľa príčiny ochorenia heterosexuálny izoseksualnye alebo prejav. Čiastočná skorá puberta - na HT nezávislá je charakterizovaná vývojom znaku predčasnej puberty - prsníka (predčasná thelarche), distribúcie ochlpenia (predčasná puberta), menštruácie (predčasný menarche), najmenej - dvoch charakteristík (thelarche a menarche).

Predčasné záhyby - jeden zväčšujúci alebo dve strany mliečnych žliaz pri Ma2 od Tannera, častejšie na ľavej strane hrudníka. V tomto prípade spravidla nedochádza k pigmentácii dvorca bradaviek, k pohlavnému ochlpeniu a známkam estrogenácie vonkajších a vnútorných genitálií.

Predčasné šestonedelie - pubické ochlpenie u dievčat vo veku 6-8 rokov, ktoré nie je kombinované s vývojom ďalších znakov puberty. Ak dôjde k predčasnej puberte u dievčat s virilizáciou vonkajších genitálií, patrí to k predčasnej puberte nezávislej od uvoľňovania heterosexuálneho gonadal-tropínového hormónu (nezávislá od GnRH).

Predčasný menarche - prítomnosť cyklického krvácania z maternice u dievčat do 10 rokov bez ďalších sekundárnych sexuálnych charakteristík.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Diagnóza predčasnej puberty

Hlavný účel diagnostiky predčasnej puberty:

  • definovanie formy ochorenia (úplné, čiastočné);
  • ktorá odhaľuje podstatu aktivácie predčasnej puberty (GT-závislá a GT-nezávislá);
  • stanovenie zdroja nadmerného vylučovania gonadotropných hormónov a steroidov.

[20.

História a fyzikálne vyšetrenie

Povinné pre všetky dievčatá, ktoré vykazujú známky skorej puberty:

  • zbierka anamnézy;
  • fyzické vyšetrenie a porovnanie fyzickej a sexuálnej zrelosti podľa Tannerových štandardov s vekom;
  • meranie krvného tlaku u dievčat s predčasnou heterosexuálnou pubertou;
  • objasnenie psychologických charakteristík pacienta.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratórne metódy

Stanovenie FSH, LH, prolaktínu, TSH, estradiolu, testosterónu, 17-hydroxyprogesterónu (17-OP), dehydroepiandrosterónsulfátu (DHEAS), kortizolu, voľného T4 a voľného T3. Jedinečná definícia úrovne informácií LH a FSH v diagnostike skorej puberty málo.

Vykonávanie testov, ktoré stimulujú a potláčajú produkciu steroidných hormónov

U dievčat s predčasnou puarthou by sa mal vykonať malý test na glukokortikoidy, ak je v žilovej krvi zvýšený obsah 17-OP a/alebo DHEAS a testosterónu. Prípravky obsahujúce glukokortikoidové hormóny (dexametazón, prednizolón) sa majú podávať perorálne počas 2 dní. Denná dávka dexametazónu by mala byť 40 μg/kg a prednizolón u dievčat do 5 rokov - 10 mg/kg, 5-8 rokov - 15 mg/kg. Pri vykonávaní vzorky je potrebné odobrať venóznu krv ráno v predvečer užívania drog a ráno tretieho dňa (po druhom dni prijatia). Za normálnych okolností v reakcii na liek dochádza k poklesu hladiny 17-OP, DHEAS a testosterónu o 50% alebo viac. Nedostatok dynamiky koncentrácie hormónov naznačuje prítomnosť nádoru produkujúceho androgény.

Po zistení zvýšenej plazmatickej krvi 17-OP a zníženej hladiny DHEAS alebo normálnych hladín kortizolu, aby sa vylúčili neklasické formy CAH, sa vykoná test s krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacim syntetickým ACTH (tetrakozaktidom). Vzorka by sa mala odobrať v nemocničnom prostredí, pretože po užití lieku je možné náhle zvýšiť krvný tlak a vyvinúť alergické reakcie. Tetrakozaktid [a- (1-24) -kortikotropín] podávaný v dávke 0,25 - 1 mg n/a alebo I/bezprostredne po odbere venóznej krvi o 8 - 9 hodinách ráno. Keď sa podáva krátkodobé liečivo, vzorka sa vyhodnotí po 30 a 60 minútach. Po zavedení tetrakozaktidomu sa depozícia opakovaného odberu venóznej krvi cez produkt uskutočňuje najmenej 9 hodín. Pri hodnotení vzoriek sa musia odvážiť aj prvé hladiny 17 stimulované kortizolom a PO. Pacienti s predčasnou pubertou môžu predpokladať neklasickú formu CAH s východiskovým zvýšením o 17-OP 20 - 30% alebo viac ako 6 SD oproti východiskovej hodnote. Stimulovaná hladina 17-OP, ktorá presahuje 51 nmol/l, je najvýznamnejším markerom neklasickej formy CGNA. Pri vykonávaní testu s dlhodobým účinkom na tetrakosaktidóm sa môžete zamerať na index diskriminácie:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1)/(17-OP1)] - [0,018 × (K2)

Kde D je index diskriminácie; K1 a 17-OP1 - bazálne hladiny kortizolu a 17-OP-progesterónu; K2 a 17-OP2 - hladiny hormónov 9 hodín po podaní tetrakosaktidu. Diagnóza deficitu neklasického 21-hydroxylázy sa považuje za potvrdenú s indexom diskriminácie vyšším ako 0,069.

Metodické nástroje

  • Ultrazvukové vyšetrenie vnútorných genitálií s hodnotením zrelosti maternice a vaječníkov, mliečnych žliaz, štítnej žľazy a nadobličiek.
  • RTG ľavého zápästia a zápästia s definíciou stupňa diferenciácie kostry (biologický vek) dieťaťa. Porovnanie biologického a chronologického veku.
  • Elektroencefalografická a ehoentsefalograficheskoe štúdia identifikovala nešpecifické zmeny (výskyt patologického rytmu, podráždenie podkôrnych štruktúr, zvýšené kŕče), ktoré sú najčastejšie sprevádzané predčasnou pubertou na pozadí organických a funkčných porúch CNS.
  • MRI mozgu v režime váženom T 2 ukazuje, že všetky dievčatá majú vývoj mliečnych žliaz po 8 rokoch, výskyt sexuálnej piloózy po 6 rokoch na hladine sérového estradiolu nad 110 pmol/l, aby sa zabránilo hamartómom a iným léziám zaberajúcim komoru a žľazu v priestore III hypofýza. MRI retroperitoneálneho priestoru a nadobličiek sa podáva dievčatám s predčasnou puarthou.
  • Biochemická štúdia obsahu sodíka, draslíka, chlóru v žilovej krvi u pacientov so známkami heterosexuálnej predčasnej puberty.

Ďalšie metódy

  • Cytogenetická štúdia (definícia karyotypu).
  • Molekulárne genetické vyšetrenie na identifikáciu špecifických defektov v aktivačnom géne enzýmov steroidogenézy (21-hydroxyláza), HLA systém u dievčat s heterosexuálnou predčasnou pubertou.
  • Očné vyšetrenie vrátane vyšetrenia fundusu, stanovenia ostrosti a zorných polí za prítomnosti znakov charakteristických pre McCune-Albright-Breitsevov syndróm.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Čo musíme preskúmať?

Diferencovaná diagnóza

Predčasná puberta závislá od HT

  • Idiopatický variant (sporadický alebo rodinný) choroby. V rodinnej anamnéze majú tieto deti príznaky skorého alebo predčasného sexuálneho vývoja u príbuzných. Sexuálne starnutie sa začína v čase blízkom fyziologickému, dochádza k skorému skoku v raste a vývoji mliečnych žliaz. Pubické hodnoty odpovede na LH, FSH, estradiol alebo pubertálne látky na stimuláciu hormónu uvoľňujúceho gonadotropín pri absencii organickej a funkčnej patológie CNS.
  • Toto ochorenie sa vyskytuje u pacientov s neoplastickou inkarnáciou, ktorí mali v anamnéze pokyny na posttraumatické (vrátane traumy pri narodení), pozápalové alebo vrodené zmeny CNS; predchádzajúca infekcia počas prenatálneho obdobia života (cytomegalo- a infekcia vírusom herpes, toxoplazmóza, syfilis, tuberkulóza, sarkoidóza), v detstve a ranom detstve (meningitída, arachnoiditída, encefalitída, absces alebo pozápalové granulomatózne procesy). V psycho-neurologickom stave sú príznaky organického psychosyndrómu: podráždenosť, emočná disinhibícia. Neurologické vyšetrenie odhalí príznaky lézie CNS nešpecifickej povahy.
  • Dosiahnutie nádorové ochorenie sa tvorí v dôsledku rastu hypotalamického hamartómu, gliómu, ependymómu, arachnoidálnych cýst adenómu cysty III komory a dolnej alebo parazitárnej hypofýzy, pinealomu, veľmi zriedka - na pozadí kraniofaryngeálneho vývoja. Charakteristickým znakom väčšiny benígnych nádorov je pomalý rast v komorovej dutine s obmedzeným kontaktom so stenou tretej komory, ako je napríklad úzka noha. Príznaky, ktoré sa vyskytujú počas vývoja nádorov rovnakého typu a sú dôsledkom polohy pripojenia, veľkosti a stupňa narušenia toku CSF. Malé nádory okrem skorej puberty môžu iba klinicky zjavné krízy bolesti hlavy pri veľkých intervaloch svetla. U detí z výšky záchvatu bolesti hlavy sa niekedy pozoruje všeobecná slabosť, domýšľavé držanie tela dekerebrované v dôsledku tuhosti, násilný smiech (v mieste nádoru je blízko pri zemi, takže motor smiech predpisy). Epileptické záchvaty menej často pozorované s vazomotorickými poruchami a citlivým podráždením (oznobopodobnoe jitter paroxysmy ako krátke, silné potenie, horúčka z subfebrilu pri 38-39 ° C, nižšie - strata vedomia a tonické záchvaty). Duševné poruchy predstavujú stuhnutosť a apatiu, ale pri kŕčoch sa môže vyvinúť motorický nepokoj.

U dievčat s úplnou formou HT závislou predčasnou pubertou zodpovedá duševný, emocionálny a intelektuálny vývoj napriek dospelosti kalendárnemu veku.

Kompletné formy sa môžu vyskytnúť u dievčat s predčasnou pubertou nezávislou na HT, ako aj po rádioterapii a chemoterapii alebo po chirurgickej liečbe intrakraniálnych nádorov mozgu.

[44], [45], [46]

HT-puberta predčasná nezávislá (izosexuálna)

Predčasný menarche - výskyt cyklického menštruačného krvácania u dievčat do 10 rokov bez ďalších sekundárnych sexuálnych charakteristík. Príčiny tohto stavu nie sú špecifikované. Pri diagnostike pomáha štúdium anamnézy (užívanie hormonálnych liekov, požitie veľkého množstva fytoestrogénov). Rast a vek kostí dievčat zodpovedá kalendáru. Počas vyšetrenia sa často zistí prechodné zvýšenie hladín estrogénu v období vyprázdňovania acyklickej krvi z genitálneho traktu.

skorá puberta pri Mc-Kyung-Albrightovom Braitsevovom syndróme zvyčajne začína krvácaním z maternice, ktoré sa vyskytuje skoro (priemerne 3 roky) a dlho pred bolesťami v oblasti pŕs a vredov. U pacientov charakterizovaných prítomnosťou asymetrických pigmentovaných škvŕn na koži, ktoré sa podobajú svetlej kávovej farbe, viacnásobná fibrocystická dysplázia dlhých kostí a kostí lebky. U tohto syndrómu je často porucha funkcie štítnej žľazy (nodulárna struma), tým menej sa vyskytuje akromegália a hyperkorticizmus. Charakteristickým rysom PPP na pozadí Mc Kyung-Albright-Braitsevovho syndrómu je rozpoznávanie zvlneného priebehu ochorenia pri prechodnom zvýšení hladín estrogénu v sére pri pubertálnych hodnotách pri (dopubertatnogo) nízkej výkonnosti gonadotropínov (LH, FSH).

HT-puberta predčasne nezávislá (heterosexuálna)

Na včasné zistenie týchto foriem u dievčat s heterosexuálnou pubertou CAH je potrebné nezávisle merať včasný krvný tlak-HT, ako aj na jeho zlepšenie - vyšetrovanie draslíka, sodíka a chloridu v krvnej plazme. Jedným z prvých klinických príznakov neklasických variantov CCHP je akcelerované šestonedelie. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje zistiť obojstranné zväčšenie nadobličiek, ktoré je v neklasickej podobe zanedbateľné alebo v klasickej verzii nevyhnutné, prekračujúce vekové štandardy. Ak sa vyskytnú ťažkosti s interpretáciou bazálnej hladiny steroidných hormónov (mierne zvýšenie OP-17 a sérového DHEA), vykoná sa podozrenie na test so syntetickým ACTH (tetrakozaktidom). Hĺbkový genetický test s typizáciou HLA vám umožňuje určiť genetické pohlavie dieťaťa, potvrdiť diagnózu CAH, identifikovať dievčatá patriace k hetero- alebo homozygotným nosičom defektu a predpovedať riziko recidívy choroby u potomkov.

androgén skorá puberta na pozadí nádoru vaječníkov (arrhenóm, teratom) alebo nadobličky. Zvláštnosťou tejto formy skorej puberty je rozpoznanie neustáleho vývoja príznakov hyperandrogénémie (predčasná adrenarche, podráždenie pokožky a pokožky hlavy, jednoduché viacnásobné akné na tvári, chrbte, barifoniya vyjadrený zápach potu). Androgénne nádory vaječníkov alebo nadobličiek by mali vylúčiť predovšetkým pacientky s predčasnou pubertou, s rýchlym zväčšením podnebia pri absencii príznakov virilizácie pri narodení. Postupnosť výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík je prerušená, menarche spravidla absentuje. Pomocou ultrazvuku a MRI retroperitonea a panvových orgánov sa zistí, že rastie jeden z vaječníkov alebo nadobličiek. Uložený cirkadiánny rytmus sekrécie steroidov (kortizol, 17-OP, testosterón, DHEA) stanovený v sére (po 8 hodinách a 23 hodinách) umožňuje elimináciu autonómnej tvorby nadobličkových steroidov. Hormonálna štúdia naznačuje, že hladina androgénnych steroidov (testosterón, androstendión, 17-hydroxyprogesterón, DHEAS) je desaťkrát vyššia ako vekové normy.